Síndrome de Down

Asociaciones del síndrome de Down con el trastorno del espectro autista y trastorno por déficit de atención e hiperactividad entre niños y adolescentes

Xin Wang1 · Chunhua Wang1 · Lizi Lin2 · Wei Bao3 · Buyun Liu3 · Baihua Lin1 · Lijie Zhang1 · Guifeng Xu4,5

1. Key Laboratory of Brain, Cognition and Education Sciences, Institute for Brain Research and Rehabilitation, Guangdong Key Laboratory of Mental Health and Cognitive Science, Ministry of Education, South China Normal University, Guangzhou 510631, China
2. Guangdong Provincial Engineering Technology Research Center of Environmental Pollution and Health Risk Assessment, Department of Occupational and Environmental Health, School of Public Health, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, China
3. Division of Life Sciences and Medicine, University of Science and Technology of China, Hefei, Anhui 230026, China
4. Department of Pediatrics, Division of Life Sciences and Medicine, The First Affiliated Hospital of USTC, University of Science and Technology of China, Hefei, Anhui 230001, China
5. Center for Disabilities and Development, University of Iowa Stead Family Children’s Hospital, Iowa City, IA 52242, USA

Resumen

Los niños con síndrome de Down (SD) tienen mayor probabilidad de ser diagnosticados con afecciones coexistentes, como el trastorno del espectro autista (TEA) y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Sin embargo, hasta la fecha, la correlación no se ha definido completamente. Nuestro estudio tuvo como objetivo examinar las asociaciones del SD con el TEA y el TDAH en niños y adolescentes utilizando una base de datos poblacional nacional. En este estudio transversal, incluimos un total de 214.300 niños de 3 a 17 años de la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud. Los diagnósticos médicos de SD, TEA y TDAH se registraron durante una entrevista presencial en el hogar. Se utilizó una regresión logística con ponderaciones de muestreo de la encuesta para estimar las razones de probabilidades (OR) de TEA y TDAH, junto con los intervalos de confianza (IC) del 95%. Entre los 214.300 niños, 329 fueron identificados con SD. Entre ellos, 21 niños fueron diagnosticados con TEA, 48 con TDAH y 6 presentaron TEA y TDAH coexistentes. Tras ajustar por factores demográficos, en comparación con aquellos sin síndrome de Down, las OR de TEA, TDAH y la coexistencia de TEA y TDAH en niños con síndrome de Down fueron de 5,40 (IC del 95 %: 3,04-9,59), 1,72 (IC del 95 %: 1,17-2,53) y 3,45 (IC del 95 %: 1,29-9,20), respectivamente. El análisis estratificado reveló asociaciones significativas entre el síndrome de Down y el TEA y el TDAH tanto en hombres como en mujeres, pero solo se observó un efecto de interacción entre el sexo y el TEA (p < 0,001). Nuestro estudio confirmó que los niños con síndrome de Down tienen mayor probabilidad de presentar comorbilidades de TEA y TDAH que la población general, y que estas comorbilidades pueden variar según el sexo.

Introducción

El síndrome de Down (SD) es el trastorno genético más común asociado con la discapacidad intelectual, resultado de la presencia de una copia adicional del cromosoma 21 (Hsa21) del Homo sapiens (Antonarakis et al., 2020; Santoro et al., 2021). Se estima que entre 3000 y 5000 niños nacen con SD anualmente (Mai et al., 2019). El SD ​​afecta a múltiples sistemas fisiológicos, lo que hace que las personas con SD sean más susceptibles a afecciones específicas, como hipotiroidismo, apnea obstructiva del sueño, epilepsia, problemas de audición y visión, infecciones recurrentes y enfermedades autoinmunes (Antonarakis et al., 2020; Roizen et al., 2014). Sin embargo, más allá de estas preocupaciones médicas bien documentadas, el riesgo de trastornos del desarrollo neurológico, en particular el trastorno del espectro autista (TEA) y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), sigue siendo poco explorado en esta población (Bradbury et al., 2021; Visootsak y Sherman, 2007).

Varios estudios han investigado la prevalencia de TEA y TDAH entre personas con síndrome de Down (Alexander et al., 2016; Baumer y otros, 2023; Capone et al., 2005; Canal et al., 2019; DiGuiseppi et al., 2010; Hepburn y Maclean, 2009; Kent y otros, 1999; Maatta et al., 2006; Oxelgren y al., 2017a, b, c; Richards et al., 2015a, b; Spinazzi et al., 2023a,b; Startin et al., 2020). Sin embargo, los hallazgos demuestran una amplia gama de tasas de comorbilidad, como se resume en la Tabla Suplementaria 1. Por ejemplo, un estudio clínico reciente informó que, de 562 personas con síndrome de Down, 72 (13 %) fueron diagnosticadas con TEA y 54 (9,6 %) con TDAH (Spinazzi et al., 2023a, b). Por el contrario, Oxelgren y sus colegas descubrieron que, entre 41 niños con síndrome de Down, 17 (42 %) cumplían los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) para el TEA, mientras que 14 (34 %) cumplían los criterios del TDAH. Además, 9 de los 14 niños diagnosticados con TDAH también cumplían los criterios del TEA, lo que indica una tasa de coocurrencia de aproximadamente el 22 % entre los niños con síndrome de Down (Oxelgren et al., 2017a, b, c). Estas discrepancias pueden deberse a variaciones en el tamaño de las muestras, los criterios de inclusión, los métodos de diagnóstico y los diseños de los estudios. Muchos estudios previos se han basado en datos clínicos, a menudo de casos más complejos donde los pacientes tienen mayor probabilidad de tener TEA o TDAH coexistentes. Esto puede contribuir a una mayor identificación de afecciones de salud más graves, lo que podría distorsionar las tasas de prevalencia. Además, gran parte de la investigación existente se ha centrado principalmente en estimaciones de prevalencia en lugar de cuantificar las asociaciones (p. ej., odds ratio o riesgo relativo) entre el síndrome de Down y estos trastornos del neurodesarrollo. Comprender el riesgo de TEA y TDAH en personas con síndrome de Down es crucial para la práctica clínica. Dado que las personas con síndrome de Down ya requieren servicios sanitarios y educativos especializados, la presencia de TEA o de TDAH pueden complicar aún más su progreso evolutivo y aumentar la necesidad de intervenciones personalizadas. La identificación temprana de estas afecciones coexistentes puede mejorar la precisión diagnóstica, permitir intervenciones oportunas y facilitar el desarrollo de estrategias de apoyo individualizadas. Por lo tanto, es esencial utilizar datos poblacionales sólidos para mejorar nuestra comprensión del TEA y el TDAH en la comunidad con síndrome de Down.

Igualmente importante, los factores demográficos y socioeconómicos también pueden contribuir a comprender la variabilidad en la prevalencia del TEA y el TDAH entre las personas con síndrome de Down. Por ejemplo, las investigaciones han demostrado que los diagnósticos de TEA y TDAH suelen variar entre grupos raciales y socioeconómicos, y que las poblaciones minoritarias y las familias de bajos ingresos experimentan diagnósticos más tardíos o infradiagnósticos (Mandell et al., 2009; Morgan et al., 2013). Además, las diferencias relacionadas con la edad en la expresión de síntomas y las disparidades basadas en el sexo pueden complicar aún más los hallazgos (Maenner et al., 2023). Sin embargo, la limitada investigación sobre la prevalencia del TEA y el TDAH entre las personas con síndrome de Down ha tenido en cuenta estas variables demográficas, lo que limita su capacidad para controlar posibles factores de confusión y comprender plenamente las complejidades de las afecciones coexistentes en esta población.

El objetivo de la presente investigación fue examinar la asociación del síndrome de Down con el TEA y el TDAH utilizando datos de la base de datos de la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud (NHIS), que proporciona una representación completa de la población estadounidense. Además, buscamos explorar la posible influencia de las covariables mediante análisis estratificados, lo que permitió comprender mejor cómo se manifiestan estos trastornos del neurodesarrollo en la población con síndrome de Down.

Método

Población del estudio

La Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud (NHIS, por sus siglas en inglés) es una encuesta transversal de entrevistas en hogares realizada en Estados Unidos por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS, por sus siglas en inglés) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. La NHIS ha muestreado y entrevistado hogares continuamente desde 1957. Sirve como la principal fuente de información sobre el estado de salud de la población estadounidense debido a su exhaustiva recopilación de datos sobre una amplia gama de temas relacionados con la salud (Adams et al., 2013). Dada la prevalencia relativamente baja del síndrome de Down en la población general y la actualización de la NHIS por parte del NCHS en 2019, el presente análisis se centró en 214 300 niños de 3 a 17 años que participaron en la NHIS entre 1997 y 2018, lo que nos permite obtener un conjunto de datos estable y comparable a lo largo del tiempo. Entre 1997 y 2018, la NHIS reportó tasas de respuesta de hogares que oscilaron entre el 64,2 % y el 91,8 %, y tasas de respuesta condicional para el componente infantil de la muestra que oscilaron entre el 85,6 % y el 93,5 %. Se puede encontrar información detallada sobre el diseño y la metodología del estudio de la NHIS en publicaciones anteriores (Parsons et al., 2014; Statistics, 2000). Todos los conjuntos de datos de la NHIS se pueden encontrar en el sitio web de los CDC de EE. UU.: https://www.cdc.gov/nchs/nhis/data-question-documents-document.htm. Seguimos la guía de informes STROBE (Fortalecimiento de la Notificación de Estudios Observacionales en Epidemiología) para estudios transversales.

Declaración de Aprobación Ética

El NHIS fue aprobado por la Junta de Revisión de Ética de la Investigación del Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS) y la Oficina de Administración y Presupuesto de EE. UU. Todos los participantes dieron su consentimiento oral antes de participar.

Determinación de Variables

La NHIS es una encuesta de salud representativa que recopila datos de todos los miembros de un hogar. Los participantes pueden completar la encuesta en inglés o español, y puede haber apoyo lingüístico adicional disponible para otros grupos, lo que garantiza la representación de diversas poblaciones en el proceso de recopilación de datos. En caso de que haya niños de 17 años o menos en una familia entrevistada, el representante de campo elige a un niño al azar mediante su computadora, sin aplicarles probabilidades diferenciales de muestreo (Parsons et al., 2014).

Los datos de salud de los niños seleccionados suelen ser proporcionados por un adulto con conocimientos, generalmente un padre, madre o tutor.

El estado de salud, incluida la salud mental, se obtuvo de la Sección de Condiciones Infantiles, Limitación de la Actividad y Estado de Salud (CHS). El SD ​​y el TDAH se identificaron mediante una respuesta positiva a la pregunta: "¿Alguna vez un médico o profesional de la salud le ha dicho que [su hijo] tenía síndrome de Down/Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) o Trastorno por Déficit de Atención (TDA)?". Debido a los cambios en los criterios de diagnóstico del DSM-5, los métodos para la determinación del TEA variaron entre los años de la encuesta. De 1997 a 2010, el autismo se identificó mediante una lista de verificación de 10 condiciones, en la que los encuestados revisaron una lista de condiciones e indicaron si un médico o profesional de la salud había diagnosticado alguna vez a su hijo. Sin embargo, no se preguntó específicamente a los encuestados sobre cada condición. Entre 2011 y 2013, el autismo siguió formando parte de esta lista de verificación, pero la terminología se actualizó de «autismo» a «autismo/trastorno de espectro autista» (TEA). En 2014, la pregunta sobre TEA se convirtió en una pregunta independiente, que preguntaba directamente a los encuestados de niños de 2 a 17 años: "¿Alguna vez un médico o profesional de la salud le ha dicho que [su hijo] tiene autismo, trastorno de Asperger, trastorno generalizado del desarrollo o trastorno del espectro autista?" (Zablotsky et al., 2015).

Los datos demográficos de los participantes, incluyendo edad, sexo biológico asignado al nacer, raza/etnia, nivel educativo máximo de la familia, ingresos familiares y región geográfica, se recopilaron durante las entrevistas mediante un cuestionario estandarizado.

La raza y la etnia hispana, como constructo social, fueron autodeclaradas, y las categorías raciales (negro y blanco) fueron definidas por los investigadores con base en las Revisiones de los Estándares para la Clasificación de Datos Federales sobre Raza y Etnicidad de la Oficina de Administración y Presupuesto de los Estados Unidos.

Los datos de este estudio incluyeron adultos estadounidenses que se autodeclararon como personas negras no hispanas (en adelante, negras), hispanas o latinas, y blancas no hispanas (en adelante, blancas). En la tabla de resultados, utilizamos la categoría "otro" para las personas que se autodeclararon asiáticas o de otra raza y etnia (incluyendo a indígenas estadounidenses, nativos de Alaska, nativos de Hawái u otras islas del Pacífico) debido al pequeño tamaño de la muestra.

Dada la importancia del lenguaje de la entrevista para recopilar métricas de salud cruciales que se utilizan con frecuencia para investigar las desigualdades en salud, la NHIS se realiza comúnmente en varios idiomas. Esta práctica busca mejorar la accesibilidad y aumentar las tasas de participación entre las diversas comunidades raciales y étnicas, en particular aquellas cuyo idioma principal no es el inglés (p. ej., el español) (Santos-Lozada, 2023).

Los niveles de ingresos familiares se clasificaron según la relación entre los ingresos familiares y el nivel federal de pobreza (<1.0, 1.0-1.9, 2.0-3.9 y ≥ 4.0). El nivel de educación familiar más alto se clasificó como inferior a la secundaria, preparatoria o universidad o superior.

Análisis estadístico

En todos los análisis de los datos de la NHIS se utilizaron las ponderaciones, los estratos y las unidades de muestreo primarias de la encuesta desarrollados por el NCHS para garantizar la representatividad nacional de la población estadounidense, a menos que se indique lo contrario.

Las características basales de los niños con y sin síndrome de Down se compararon mediante una prueba t para variables continuas y la prueba de chi-cuadrado para variables categóricas. La razón de probabilidades (OR) y el intervalo de confianza (IC) del 95% para el TEA y el TDAH, basados ​​en la presencia de síndrome de Down, se calcularon mediante regresión logística multivariable. Los modelos se ajustaron por edad y sexo en el Modelo 1, además por raza/etnia en el Modelo 2, y se ajustaron aún más por el nivel educativo más alto de la familia, la relación entre ingresos familiares y pobreza y la región geográfica en el Modelo 3. Se realizaron análisis de subgrupos basados en el sexo para evaluar la modificación del efecto. Las interacciones entre el sexo y el SD se examinaron mediante la inclusión de términos de interacción multiplicativos en los modelos multivariables. No fue posible realizar análisis de subgrupos por raza/etnia debido a la limitación del tamaño de la muestra. Todos los análisis de datos se realizaron mediante procedimientos de encuesta SAS 9.4 (SAS Institute, Inc., Cary, NC). Un valor de p bilateral < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Tabla 1. Estadísticas descriptivas de las características de los participantes de 3 a 17 años según diagnóstico de síndrome de Down en el NHIS, 1997–2018 (n = 214.300)

Variables	Sin diagnóstico de síndrome de Down (n = 213.971)	Con diagnóstico de síndrome de Down (n = 329)	Valor p
Edad del niño, media (EE), años	10,01 (0,01)	9,85 (0,29)	0,59
Sexo del niño, N (%)
Hombre	110.222 (51,11)	188 (57,77)	0,06
Mujer	103.749 (48,89)	141 (42,23)
Raza / etnia, N (%)
Hispano	58.651 (20,36)	108 (28,97)	0,02
Blanco no hispano	105.181 (57,64)	149 (47,96)
Negro no hispano	32.399 (14,24)	46 (14,24)
Otros	17.740 (7,77)	26 (8,83)
Nivel máximo de educación familiar, N (%)
Menor que secundaria	44.908 (18,39)	77 (21,65)	0,41
Secundaria	28.251 (13,13)	44 (12,56)
Universidad o superior	139.645 (67,98)	207 (65,62)
Sin datos	1.167 (0,49)	1 (0,17)
Ratio de ingresos familiares / pobreza, N (%)
< 1,0	33.694 (15,98)	58 (16,67)	0,72
1,0–1,9	41.779 (19,50)	69 (23,07)
2,0–3,9	56.337 (26,69)	82 (24,76)
≥ 4,0	50.576 (23,89)	73 (22,97)
Sin datos	31.585 (13,94)	47 (12,53)
Región geográfica, N (%)
Noreste	35.766 (17,36)	72 (21,66)	0,36
Medio Oeste	43.941 (23,42)	60 (20,64)
Sur	77.765 (36,32)	114 (35,48)
Oeste	56.499 (22,91)	83 (22,21)
Trastorno del Espectro Autista, N (%)
No	211.735 (98,93)	308 (94,24)	0,002
Sí	2.236 (1,07)	21 (5,76)
TDAH, N (%)
No	197.763 (92,23)	281 (87,62)	0,02
Sí	16.208 (7,77)	48 (12,38)
Concurrencia de TEA y TDAH, N (%)
No	213.012 (99,52)	323 (98,34)	0,14
Sí	959 (0,48)	6 (1,66)

Fuente de los datos: NHIS, Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud, 1997-2018

Los datos se presentan como medias ponderadas y errores estándar entre paréntesis para las variables continuas, y frecuencias y porcentajes ponderados entre paréntesis para las variables categóricas.

Tabla 2. Asociaciones del síndrome de Down con TEA y TDAH en EE. UU.

Niños de 3 a 17 años en el NHIS, 1997-2018

Resultados	Sin síndrome de Down OR (IC 95 %)	Con síndrome de Down OR (IC 95 %)	Valor p
TEA
Modelo 1	1,00 (referencia)	5,30 (2,99–9,39)	< 0,001
Modelo 2	1,00 (referencia)	5,48 (3,05–9,60)	< 0,001
Modelo 3	1,00 (referencia)	5,40 (3,04–9,59)	< 0,001
TDAH
Modelo 1	1,00 (referencia)	1,65 (1,14–2,40)	0,008
Modelo 2	1,00 (referencia)	1,73 (1,18–2,54)	0,005
TEA y TDAH
Modelo 3	1,00 (referencia)	3,45 (1,29–9,20)	< 0,001

Fuente de los datos: NHIS, Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud, 1997–2018

Abreviatura: TEA, trastorno del espectro autista; TDAH, trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Modelo 1: ajustado por edad y sexo

Modelo 2: ajustado por edad, sexo y raza/etnia

Modelo 3: ajustado por edad, sexo y raza/etnia, además del nivel educativo más alto de la familia, la relación entre ingresos y pobreza familiar y la región geográfica

Resultados

Se incluyó en el análisis a un total de 214.300 niños de 3 a 17 años. 329 fueron diagnosticados con síndrome de Down (edad media = 9,85 ± 0,29 años), de los cuales el 57,77 % eran varones.

No se observaron diferencias significativas de sexo entre los niños con síndrome de Down y aquellos sin síndrome de Down (57,77 % frente a 51,11 %).

Sin embargo, los niños con síndrome de Down tenían mayor probabilidad de ser hispanos en comparación con los niños sin síndrome de Down (28,97 % frente a 20,36 %). (Tabla 1).

Entre los niños con síndrome de Down, 21 también fueron diagnosticados con TEA, 48 con TDAH y 6 con TEA y TDAH. La prevalencia ponderada de TEA y TDAH fue del 5,76 % y del 12,38 %, respectivamente, significativamente mayor que la de los niños sin síndrome de Down (p < 0,05). La prevalencia ponderada de la coocurrencia de TEA y TDAH fue del 1,66 %, lo que no mostró una diferencia significativa en comparación con los niños sin síndrome de Down (Tabla 1).

Se crearon modelos multivariables para examinar la asociación del síndrome de Down con el TEA y el TDAH (Tabla 2). Se observó que los niños con síndrome de Down tenían cinco veces más probabilidades de presentar también TEA que aquellos sin síndrome de Down, incluso después de ajustar para factores sociodemográficos (Modelo 3, OR = 5,40; IC del 95 % = 3,04-9,59). De igual manera, las personas con síndrome de Down tenían casi el doble de probabilidades de presentar TDAH que quienes no lo presentaban (Modelo 3, OR = 1,72; IC del 95 % = 1,17-2,53). Además, las personas con síndrome de Down tenían más del triple de probabilidades de presentar tanto TEA como TDAH que quienes no lo presentaban (Modelo 3, OR = 3,45; IC del 95 % = 1,29-9,20). Los resultados del método gradual para añadir las variables demográficas en los modelos de regresión se presentan en la Tabla Suplementaria 2.

Además, examinamos las asociaciones del SD con el TEA y el TDAH según el sexo mediante análisis estratificados (Tabla 3). Los resultados indicaron una asociación significativa entre el SD y el TEA tanto en mujeres como en hombres (P < 0,05).

Asimismo, se observó un efecto de interacción significativo entre el sexo y el SD para el TEA (P para la interacción = 0,001), con una asociación más pronunciada en mujeres que en hombres (OR = 17,17; IC del 95 % = 7,70-38,31 para mujeres; OR = 2,93; IC del 95 % = 1,36-6,30 para hombres). Sin embargo, si bien se encontró una asociación significativa entre el SD y el TDAH tanto en mujeres como en hombres (P < 0,05), no se observó interacción significativa entre el sexo y el SD para el TDAH (P para la interacción = 0,72). Sin embargo, no teníamos suficiente tamaño de muestra para los subgrupos de raza/etnicidad para explorar las asociaciones entre el síndrome de Down y el TEA, así como entre el síndrome de Down y el TDAH.

Tabla 3. Asociaciones del síndrome de Down con TEA y TDAH estratificadas por sexo
TEA				TDAH
Sexo Casos/SD	OR (IC 95 %)*	Valor p	P para la interacción	Casos/SD	OR (IC 95 %)*	Valor p	P para la interacción
Hombre 11/188	2,93 (1,36–6,30)	0,006	0,001	31/188	1,66 (1,05–2,63)	0,03	0,72
Mujer 10/141	17,17 (7,70–38,31)	< 0,001		17/141	1,88 (1,05–3,39)	0,04
Abreviaturas: TEA, trastorno del espectro autista; TDAH, trastorno por déficit de atención e hiperactividad; OR, razón de probabilidades; IC, intervalo de confianza. * Modelos ajustados según las variables descritas en el texto.

*En el análisis estratificado por sexo, el modelo multivariable se ajustó por edad, raza/etnia, nivel educativo más alto de la familia, relación entre ingresos familiares y riqueza, y región geográfica.

Discusión

Encontramos asociaciones significativas entre el síndrome de Down y el TEA y el TDAH en un amplio estudio poblacional a nivel nacional. En comparación con los niños sin síndrome de Down, los niños con síndrome de Down tenían 5,40 y 1,72 veces más probabilidades de presentar TEA y TDAH, respectivamente. Las asociaciones persistieron tras ajustar por edad, sexo, raza/etnia e indicadores socioeconómicos.

Cabe destacar que nuestras observaciones indicaron que las probabilidades de TEA y TDAH entre los niños con síndrome de Down pueden variar según el sexo.

Nuestro hallazgo de una mayor probabilidad de TEA, TDAH, así como de ambos, entre los niños con síndrome de Down coincidió con los hallazgos de varios estudios existentes. Metaanálisis de los datos indicaron que el 16% de las personas con síndrome de Down también presentan síntomas de TEA, una proporción relativamente menor en comparación con otros síndromes genéticos como el síndrome del cromosoma X frágil (30%), el complejo de esclerosis tuberosa (36%) y el síndrome de Cornelia de Lange (46%) (Richards et al., 2015a, b), pero significativamente mayor en comparación con la prevalencia de TEA en la población general (Zeidan et al., 2022). Utilizando el enlace de datos de investigación de práctica clínica del Reino Unido, Alexander y sus colegas realizaron un estudio de cohorte retrospectivo de 6430 personas con síndrome de Down y 19 176 participantes de control seleccionados aleatoriamente, y revelaron una razón de incidencia (RII) de 4,4 (IC del 95%: 3,1-6,4) para el TEA y de 1,3 (IC del 95%: 0,87-2,1) para el TDAH en el grupo con síndrome de Down (Alexander et al., 2016). Otros estudios basados ​​en sistemas de registros clínicos han reportado tasas más altas de comorbilidad de TEA y TDAH en individuos con SD, que oscilan entre el 12,7 y el 42 % y entre el 9,6 y el 34 % (Baumer et al., 2023; Capone et al., 2005; Oxelgren et al., 2017a, b, c; Spinazzi et al., 2023a, b). Por ejemplo, dos estudios relacionados, basados ​​en una base de datos clínica prospectiva en EE. UU., indicaron que el 12,7 %, el 10,5 % y el 12,5 % de los pacientes con síndrome de Down tenían diagnóstico concurrente de TEA (SD + TEA), TDAH (SD + TDAH) y tanto TEA como TDAH, respectivamente (Naerland et al., 2017; Spinazzi et al., 2023a, b).

Cabe destacar que este estudio representa una investigación inicial que utiliza una muestra considerable de la población general a nivel nacional, con especial énfasis en cuantificar la asociación del SD con el TEA y el TDAH, en lugar de centrarse únicamente en la prevalencia de la enfermedad. Al informar las OR tanto para el TEA como para el TDAH en niños con SD, mejoramos la comprensión de la superposición entre el SD y estos trastornos del neurodesarrollo, que ha sido menos explorada en investigaciones previas. Nuestros resultados destacan el mayor riesgo de TEA y TDAH en niños con síndrome de Down, un grupo que históricamente se ha pasado por alto en las discusiones sobre estas comorbilidades.

Además, al utilizar una muestra amplia y representativa, nuestro estudio proporciona conclusiones más sólidas en comparación con las muestras clínicas.

También se realizaron análisis estratificados para examinar las asociaciones entre el sexo y la coexistencia de síndrome de Down y TEA o TDAH. Un hallazgo interesante de nuestro estudio es que las niñas con síndrome de Down tenían una probabilidad aún mayor de ser diagnosticadas con TEA. Este hallazgo coincidió con el de Startin y Ekstein (Ekstein et al., 2011; Startin et al., 2020). En su estudio, que investigó una cohorte de 602 personas diagnosticadas con síndrome de Down en Inglaterra y Gales, informaron que tanto los hombres como las mujeres con síndrome de Down presentaban índices de morbilidad estandarizados (SMR) elevados para el TEA y el TDAH, con un aumento más pronunciado en las mujeres diagnosticadas con TEA (Startin et al., 2020). Sin embargo, algunos estudios previos (Hepburn et al., 2007; Oxelgren et al., 2017a, b, c; Spinazzi et al., 2023a, b), en particular uno con un tamaño de muestra mayor (Spinazzi et al., 2023a, b), han mostrado resultados contradictorios.

En concreto, la investigación, que incluyó a 562 personas con síndrome de Down, indicó que quienes presentaban síndrome de Down y TEA tenían el doble de probabilidades de ser varones (Spinazzi et al., 2023a, b). Se desconocen las posibles razones de la mayor probabilidad de TEA en niñas con síndrome de Down en nuestro estudio. Una posible razón podría ser que la prevalencia de TEA es relativamente menor en las niñas, y que estas podrían no ser suficientemente evaluadas para TEA en la población general. En el caso del síndrome de Down, un mayor acceso al sistema médico podría aumentar la posibilidad de evaluar y diagnosticar el TEA. Sin embargo, debido a la inconsistencia de nuestros hallazgos con investigaciones previas, se justifican estudios adicionales para explorar más a fondo esta relación.

No se observó una interacción significativa entre el sexo y el diagnóstico de SD para TDAH. Este hallazgo coincidió con el de Ekstein (Ekstein et al., 2011; Startin et al., 2020). En otro estudio, Ekstein y sus colegas examinaron a un grupo de 41 niños con SD para determinar la prevalencia del TDAH. Observaron una prevalencia notablemente alta de TDAH (43,9%), pero no encontraron una correlación significativa entre el sexo y el TDAH en su muestra de SD (Ekstein et al., 2011).

Los mecanismos exactos que explican la mayor prevalencia de TEA y TDAH en personas con síndrome de Down aún no están claros. Sin embargo, se ha propuesto que la sobreexpresión del gen Hsa21 podría desempeñar un papel importante (Sturgeon et al., 2012; Vilardell et al., 2011). Se ha demostrado que la sobreexpresión del gen Hsa21 provoca diversas anomalías neurológicamente relevantes, como déficits en el aprendizaje y la memoria, plasticidad sináptica y anomalías en la morfología neuronal (Rueda et al., 2012). Además de los factores genéticos, la coexistencia de TEA y TDAH en personas con síndrome de Down también puede verse influida por varios factores de riesgo compartidos. Las investigaciones han demostrado que afecciones como la edad gestacional, los espasmos infantiles, el hipotiroidismo, las lesiones cerebrales o una combinación de estos factores son más frecuentes en personas con síndrome de Down y pueden contribuir al desarrollo del TEA y el TDAH (Del Soriano et al., 2020; Esbensen et al., 2022; Moss et al., 2013; Rasmussen et al., 2001). Además, existe evidencia considerable que vincula la edad gestacional anormal del desarrollo cerebeloso se relaciona con estos trastornos (Sathyanesan et al., 2019). Aunque nuestro estudio no investiga directamente estos mecanismos, comprender estos factores de riesgo puede aportar contexto adicional a las asociaciones observadas en nuestra investigación, ofreciendo una perspectiva más completa sobre la relación entre el síndrome de Down, el TEA y el TDAH.

Aunque los mecanismos subyacentes justifican una mayor investigación, los hallazgos de nuestro estudio, así como los de otros estudios previos, han confirmado la mayor prevalencia de TEA y TDAH entre las personas con síndrome de Down. Este hallazgo es especialmente importante para la toma de decisiones clínicas y la prestación de servicios. La presencia de estas comorbilidades en personas con síndrome de Down podría generar diversos desafíos, no solo una mayor complejidad de los síntomas (Hepburn et al., 2008; Hepburn y MacLean, 2009), sino también un retraso en el diagnóstico de TEA y/o TDAH. Una encuesta reciente, desarrollada por el grupo de trabajo sobre TEA del Grupo de Interés Médico del Síndrome de Down, informó que, entre los padres de niños con síndrome de Down que expresaron sus preocupaciones iniciales sobre el TEA a su médico de cabecera, el 82 % consideró que su médico no tenía los conocimientos ni la experiencia necesarios con el síndrome de Down y el TEA para brindarles mayor orientación. Además, los cuidadores informaron un retraso medio de 4,65 años entre la primera aparición de los síntomas por parte de los padres y cuando el niño recibió un diagnóstico de TEA (Spinazzi et al., 2024). Además, las directrices actuales de la Academia Americana de Pediatría (AAP) no recomiendan la detección regular de problemas de atención o TDAH en niños con síndrome de Down. Por lo tanto, es imperativo añadir pruebas adicionales de detección de TEA y TDAH en niños con síndrome de Down, y mejorar el diagnóstico y la evaluación de las comorbilidades para ofrecer estrategias de tratamiento más precisas e integrales para estos pacientes.

Este estudio presenta varias fortalezas. En primer lugar, el uso de datos poblacionales nacionales nos proporciona una muestra relativamente mayor de personas con síndrome de Down, así como con TDAH y TEA, y nuestros resultados, a partir de estos datos representativos a nivel nacional, podrían generalizarse a una población más amplia. En segundo lugar, podrían realizarse análisis estratificados para examinar el impacto de posibles factores de confusión.

Sin embargo, deben considerarse varias limitaciones. En primer lugar, es difícil diagnosticar el TEA y el TDAH en niños con síndrome de Down debido a la falta de pruebas de detección y herramientas diagnósticas específicas para el síndrome de Down, y existe una gran opacidad diagnóstica. La información sobre los diagnósticos médicos de síndrome de Down, TEA y TDAH en el presente estudio fue proporcionada por los padres, lo que puede estar sujeto a informes erróneos y sesgo de recuerdo. Si bien la mayoría de los padres pueden ofrecer información diagnóstica precisa (Daniels et al., 2012), existe una alta probabilidad de subestimar la prevalencia real de TEA y/o TDAH en niños con síndrome de Down en comparación con las evaluaciones clínicas. Además, la información proporcionada por los padres puede verse influenciada por expectativas específicas relacionadas con el género y los antecedentes culturales, lo que podría afectar los niveles de concienciación y aceptación del TEA y la forma en que los padres perciben e informan de las conductas y el diagnóstico de sus hijos (Øien y Eisemann, 2015).

En segundo lugar, durante las últimas dos décadas, se han producido cambios en los criterios diagnósticos del TEA y el TDAH, lo que también podría afectar a las asociaciones. Estas revisiones del DSM-5 en relación con la definición del TEA podrían llevar a un infradiagnóstico o un sobrediagnóstico del TEA en niños con síndrome de Down, lo que podría afectar a las asociaciones observadas en nuestra investigación. Estudios futuros podrían comparar las tasas de prevalencia y las asociaciones antes y después de los cambios en los criterios diagnósticos del DSM-5 para comprender mejor su impacto.

En tercer lugar, con la información existente, no pudimos evaluar la asociación del síndrome de Down con los diferentes subtipos de TDAH (es decir, TDAH principalmente hiperactivo-impulsivo, TDAH principalmente inatento o TDAH combinado). Esto justifica una mayor investigación. En cuarto lugar, no podemos descartar la posibilidad de confusión residual, aunque se consideraron varios factores de confusión potenciales.

Conclusión

En conclusión, en un estudio poblacional nacional de niños estadounidenses, encontramos que el diagnóstico de síndrome de Down se asoció con una mayor prevalencia de TEA y TDAH. Nuestros hallazgos resaltan la necesidad de realizar pruebas de detección tempranas y rutinarias de TEA y TDAH en niños con síndrome de Down en entornos clínicos para mejorar la eficacia de las intervenciones.

Información adicional:

Associations of Down Syndrome with Autism Spectrum Disorder and Attention Deficit/Hyperactivity Disorder Among Children and Adolescents. Journal of Autism and Developmental Disorders . La versión en línea contiene material adicional disponible en:  https://doi.org/10.1007/s10803-025-06834-8   

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*En el análisis estratificado por sexo, el modelo multivariable se ajustó por edad, raza/etnia, nivel educativo más alto de la familia, relación entre ingresos familiares y riqueza, y región geográfica.