DownMediaAlert ― Febrero 2024, N. 65
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- Profesores tutores (PT) y profesores de apoyo (PA) en la enseñanza inclusiva a niños con síndrome de Down, en el Reino Unido: funciones y responsabilidades.
- Ensayos clínicos y enfermedad de Alzheimer
2.1. Lecanemab en la fase temprana de la enfermedad de Alzheimer
2.2. Donanemab en la fase temprana de la enfermedad de Alzheimer
2.3. Las terapias anti-amiloide no enlentecen la progresión de la enfermedad de Alzheimer.
2.4. Participación de hospitales españoles: Continúa el ensayo clínico sobre la utilidad de la vacuna ACI-24 como producto protector de la enfermedad de Alzheimer en adultos con síndrome de Down.
- Profesores tutores (PT) y profesores de apoyo (PA) en la enseñanza inclusiva a niños con síndrome de Down, en el Reino Unido: funciones y responsabilidades.
Laura Boundy, Stephanie Hargreaves, Rebecca Baxter, Sarah Holton, Kelly Burgoyne. (2023). Views of educators working with pupils with Down syndrome on their roles and responsibilities and factors related to successful inclusion. Research in Developmental Disabilities 142 (2023) 104617.
La inclusión eficaz depende de una serie de factores. Entre estos se encuentran los siguientes: a) que las oportunidades de aprendizaje sean amplias y accesibles; b) que se proporcione a los educadores acceso a la formación, al apoyo y a los recursos profesionales, concediéndoles el tiempo necesario para planificar y preparar la enseñanza en colaboración con otros, c) que se asegure la existencia de funciones y responsabilidades claras para el personal docente; d) que las actitudes del personal docente respecto de la educación inclusiva desempeñen un importante papel.
En el presente artículo se informa sobre los resultados obtenidos a partir de una encuesta realizada a los educadores que trabajan con alumnos con SD en escuelas ordinarias de enseñanza primaria en el Reino Unido: los Profesores Tutores (PT) y los Profesores de Apoyo (PA). La encuesta se realizó con el objetivo de examinar sus puntos de vista sobre sus funciones y responsabilidades, así como sobre el nivel de satisfacción que experimentan respecto a los factores que tienen que ver con la inclusión eficaz de este grupo de alumnos. Con base en los puntos de vista de estos educadores, el objetivo consiste en identificar qué aspectos de la educación que se proporciona pueden estar necesitando más apoyo para lograr la inclusión eficaz de este grupo de alumnos.
El papel del PA ha ido cambiando con el transcurso de los años, desde un apoyo administrativo más general, hasta el desempeño de interacciones pedagógicas con los alumnos, especialmente con los alumnos con Discapacidad y Necesidades Educativas Especiales (NEE). En la actualidad, a los PA se les suele pedir que desempeñen funciones con los alumnos con determinadas necesidades identificadas, incluyendo en estas funciones los programas de habla, de lenguaje, de alfabetización y los motrices. Este cambio puede obedecer a la falta de límites claros entre las funciones de los PT y las de los PA; un movimiento encauzado hacia la gestión de los PA según el criterio de las escuelas ha dado lugar a que las escuelas, individualmente, adopten sus propias definiciones de las funciones de los PA, dependiendo de sus necesidades escolares. Según las Normas de Educación sobre el Trabajo Especificado (The Education Specified Work Regulations), los PA sólo deben ayudar en las tareas de enseñanza (incluyendo en estas la planificación y la impartición de las clases) cuando estén apoyando el trabajo de un profesor cualificado (el PT), y siempre que lo hagan bajo su supervisión directa. El PT habrá de ser quien conserve la responsabilidad sobre la enseñanza y el aprendizaje de todos los niños de la clase. Sin embargo, las investigaciones indican que, en el caso de los niños con NEE y discapacidad, el PA adoptará a menudo el papel del PT para esos niños.
La evidencia sugiere que la enseñanza y la instrucción proporcionadas a los alumnos con NEE por los PA tienen una calidad significativamente inferior a las que proporcionan los profesores, dándose el caso de que los PA suelen “dar en bandeja” las respuestas, en vez de recurrir a estrategias eficaces de aprendizaje, y en vez de alentar un aprendizaje independiente. Todo esto subraya la importancia de la formación adecuada de los PA, y de los apoyos que estos necesiten, teniendo en cuenta que estos PA suelen trabajar con los niños que más necesitan una enseñanza cualificada.
Hay estudios previos que demuestran la costumbre de asignar profesores de apoyo a los alumnos con menores logros, o a aquellos con discapacidad y NEE; sin embargo, ha habido pocos estudios que hayan investigado las funciones y las responsabilidades de los PT y de los PA en la educación de los niños con SD. Aunque Hargreaves et al. (artículo resumido en DownMediaAlert: https://www.down21.org/downmediaalert/3683-downmediaalert-febrero-2022-n-38.html#a1) han dado algunas ideas sobre este asunto, estas provenían únicamente de la perspectiva de los padres. Es necesario examinar las responsabilidades tal y como estas son percibidas por los propios profesores y los PA, para poder elaborar unas directrices sobre estas funciones y sobre las necesidades de apoyo de los educadores.
La evidencia indica que la formación del profesorado guarda relación con las actitudes positivas respecto a la inclusión, y estas actitudes son la base para que la práctica de la enseñanza inclusiva sea eficaz. La formación debe incluir la información relativa tanto a las necesidades físicas como a las necesidades cognitivas de estos niños, así como a las adaptaciones necesarias que se requieren para permitirles prosperar en un ámbito ordinario.
Este artículo parte de una investigación previa sobre las experiencias educativas de los alumnos con SD, que se llevó a cabo mediante una encuesta a padres (Hargreaves et al., cita anterior). El presente estudio investiga los puntos de vista de los PA y de los PT que trabajan con estos alumnos, utilizando una versión adaptada de la encuesta. Específicamente, profundiza en sus puntos de vista sobre sus funciones y responsabilidades en las actividades de enseñanza y de aprendizaje ofrecidas a los alumnos con SD, y sobre su satisfacción con los factores clave que apoyan la inclusión eficaz. Las preguntas planteadas en esta investigación son las siguientes:
- ¿Cuáles son las impresiones de los PT y de los PA sobre sus funciones, y sobre las responsabilidades asociadas, respecto a la educación de un alumno con SD? ¿Concuerdan las impresiones de estos dos grupos de profesores?
- ¿Hasta qué punto están satisfechos los PT y los PA con los factores asociados a la educación inclusiva eficaz, incluyendo el acceso a la formación y a los apoyos profesionales, la disponibilidad del tiempo adecuado para la planificación la preparación, y las actitudes y competencias relacionadas con la inclusión?
Los datos fueron recogidos entre el 30 de octubre de 2019 y el 31 de enero de 2020, a través de una encuesta online, muestreando a padres y a educadores de niños con SD que estaban estudiando en escuelas del Reino Unido, en Reception-Year 11 (N.T.: es decir, en los cursos comprendidos entre el primer año de la enseñanza primaria y el undécimo curso después de este, que suele ser el último año de la enseñanza secundaria). Los datos sobre los padres fueron estudiados en un artículo publicado previamente (Hargreaves et al., cita anterior). En el presente artículo solamente informamos sobre los datos de los Educadores: en el contexto del presente estudio, usamos el vocablo “Educadores” como un término colectivo que incluye a los Profesores Tutores (PT) y a los Profesores de Apoyo (PA) que participaron en la encuesta. La encuesta se anunció a través de plataformas de redes sociales, de grupos de apoyo al síndrome de Down y de las escuelas que se hallaban dentro de las redes del equipo de investigación.
Características de los alumnos
Los PT (encuestados N = 94) proporcionaron datos sobre 102 alumnos con SD (52 varones; 50 mujeres) y los PA (encuestados N = 105) proporcionaron datos sobre 112 alumnos SD (45 varones; 67 mujeres), oscilando las edades de todos estos alumnos entre los 4 y los 11 años, y asistiendo todos ellos a la escuela primaria, en los cursos comprendidos entre “Reception-Year 11” (o equivalentes).
Los Educadores valoraron el punto hasta el cual el alumno o los alumnos experimentaban dificultades en 10 áreas del desarrollo, y lo hicieron utilizando una escala de 0 (ninguna dificultad) a 3 (muchas dificultades). Ambos grupos calificaron la comunicación/lenguaje como la más problemática de las áreas. De media, los índices dados por los PT fueron numéricamente superiores a los índices que proporcionaron los PA en todas las áreas, a excepción del área de las dificultades sensoriales. Las diferencias entre ambos grupos fueron significativas con respecto a las áreas de la comunicación, la movilidad física, el cuidado personal, la audición y las conductas de rechazo o evitación. Sin embargo, las diferencias entre los grupos en el área de la comunicación (media de los PT = 2,44; Desviación Estándar = ,649; media de los PA = 2,29; DE = ,764; t(171) = 1,414, p = ,159, d = 0,211) y en el área de la audición (media de los PT = 1,34; DE = 1,045; media de los PA 1,05; DE = 0,947; t(171) = 1,892, p = 0,6, d = 0,291) no fueron significativas al excluir los datos faltantes. No obstante, es difícil determinar si las diferencias entre estos grupos reflejan las auténticas características de los alumnos o si reflejan las percepciones de las dificultades por parte de los educadores.
Funciones y responsabilidades
Partiendo de una lista determinada de personas potencialmente involucradas en el apoyo a la educación de los alumnos con SD (PT, PA, Coordinadores de Servicios de Necesidades Educativas Especiales [SENCo], Padres), se les pidió a los Educadores que indicaran quién era principalmente responsable de las actividades de enseñanza y de aprendizaje. La mayoría de los PT se identificaron a sí mismos como los principales responsables de casi todas las actividades, con la máxima coincidencia en lo referente a los planes de adaptación de las lecciones, (87,21%), a la evaluación de los progresos (86,05%) y al establecimiento de los objetivos de aprendizaje (86,05%). Si bien el 50% de los PT consideraban que la impartición de la enseñanza era responsabilidad suya, otros tantos PT (48,84%) contemplaban esta impartición como una función propia de los PA. La muestra de los PT quedó dividida de modo similar sobre la cuestión de quién era el responsable de la preparación de los recursos de la enseñanza (55,81% PT y 43,02% PA). La mayoría de los PT indicaron que motivar al alumno (61,63%) era una competencia perteneciente al ámbito de las funciones de los PA.
De igual modo, la mayoría de los PA indicó que eran ellos los principales responsables de la mayor parte de las actividades enumeradas en la lista, incluyendo la impartición de la enseñanza (83,81%) y los planes de adaptación de las lecciones (60%). Entre los PA hubo opiniones diversas respecto a quién correspondía la responsabilidad de establecer los objetivos del aprendizaje: el 43,81% asignaba esta responsabilidad a los PT, pero un porcentaje similar (40%) se identificaron a sí mismos como los principales responsables de esta función. También hubo puntos de vista diferentes respecto a la función de evaluar los progresos: el 43,81% de los PA indicaron que esta era una función de los PT, y el 47,62% de los PA indicaron que la consideraban una función propia. Ni los PT ni los PA consideraron que los padres o los Coordinadores de las Necesidades Educativas Especiales fueran los responsables principales de ninguna de las actividades de enseñanza o de aprendizaje, aunque casi la mitad de los PT (46,51%) y casi una cuarta parte de los PA (23,81%), sí veían a los Coordinadores de las NEE como los responsables de organizar las reuniones de evaluación.
Factores que apoyan la inclusión eficaz
Los Educadores evaluaron el grado (de 0 = muy en desacuerdo, hasta 6 = muy de acuerdo) en el que compartían las afirmaciones relativas a los factores que se asocian con la inclusión eficaz. Aunque haya habido indicios de que, en comparación con los PT, los PA eran menos propensos a admitir que las escuelas apoyaban el acceso a la formación, tanto los PT como los PA convinieron en que sería beneficiosa para todos ellos una mayor formación específica sobre el SD. En las afirmaciones relativas al apoyo, las valoraciones de los PT fueron significativamente más altas que las de los PA (exceptuando el grado de satisfacción respecto a la respuesta de la escuela ante los problemas), con una media de respuestas de los PA que indicaban “que ni de acuerdo ni en desacuerdo” respecto al acceso a, y a la satisfacción con, los servicios de asesoramiento externos, o respecto al apoyo por parte de otros miembros del personal docente. Consideradas globalmente, en ambos grupos fueron más bajas las valoraciones sobre los enunciados relativos al tiempo de planificación y de preparación: la media de las respuestas indicó que los PA estaban en desacuerdo con estos enunciados, mientras que los PT fueron más propensos a responder que “ni de acuerdo ni en desacuerdo”. En contraste, tanto las valoraciones de los PT como las de los PA mostraron acuerdo con los ítems referentes a las actitudes, a la competencia y a la confianza. Entre los grupos, los Educadores consideraban que ellos comprendían los puntos fuertes y las necesidades de su alumno o de sus alumnos, y que sus alumnos seguían progresando en la escuela. En relación a las de los PT, la media de las puntuaciones significativamente más altas de los PA indican que los PA se consideraban más competentes [t(197) = -3,874; p < ,001,d = 0,549] y con más confianza [t(197) = -2,743, p = ,007, d = 0,394] para apoyar al alumno o a los alumnos con SD, y más capaces de satisfacer sus necesidades.
Conclusiones e implicaciones
Muchos alumnos con SD están siendo incluidos en las escuelas ordinarias, aunque este no sea el caso para todos. Estos niños, como los demás grupos de niños con discapacidad y NEE, reciben un alto nivel de apoyo por parte de los PA en los colegios. En concordancia con otros estudios previos sobre los niños con discapacidad y NEE más en general, vemos que existe cierta confusión en las funciones y las responsabilidades relativas a la enseñanza y al aprendizaje de los alumnos con SD, recayendo frecuentemente en los PA la impartición de las clases. Esto contraviene las recomendaciones dadas a las escuelas respecto a los apoyos para los alumnos con NEE. Lo que es más grave, existe un claro desacuerdo entre los PT y los PA respecto al papel que desempeña cada uno, y a las responsabilidades que corresponden a estos papeles. Mientras que la gestión de los PA asignada a las escuelas se ha convertido en un hecho corriente, los hallazgos de nuestro estudio confirman los hallazgos de estudios previos respecto a que el papel y las funciones de los PA no son claros. Los hallazgos adicionales indican que también existen otros factores relativos a la inclusión eficaz que hay que tratar para poder apoyar mejor a los educadores que trabajan con alumnos con SD. Esto supone proporcionar acceso a la formación y a los apoyos, así como proporcionar más tiempo para la planificación y la preparación.
La reciente Ley sobre el Síndrome de Down en el Reino Unido (2022) trae consigo el requisito de unas directrices específicas para este síndrome, con el fin de garantizar que los alumnos con SD reciban el apoyo “adecuado” para poder desarrollar plenamente sus capacidades. El presente estudio comporta varias conclusiones que deberán ser tenidas en cuenta en la concreción de estas directrices por parte de las autoridades locales de la enseñanza y por parte de las escuelas.
- Es crucial que se sopesen y clarifiquen las funciones de los PA y las de los PT a la hora de brindar apoyo a los alumnos con SD, y que estas funciones sean acordes con las demás directrices relativas al despliegue y al ejercicio eficaz de los PA en las escuelas.
- Existe una amplia diferencia en la formación específica sobre el síndrome que han recibido los PT y los PA que educan a estos alumnos. Dado que este factor está asociado con el éxito de la inclusión, y puesto que los propios educadores que formaron parte del presente estudio señalaron la necesidad de más formación, las directrices deberían tratar la cuestión de a qué tipos de formación habría que acceder, cuándo debería accederse a ella y quiénes deberían acceder a la misma.
- La orientación o las directrices deberán definir el papel de los servicios externos de asesoramiento, y eso incluye a los servicios de logopedia, explicando su importancia en la educación de los alumnos y la forma en que estos servicios deberán trabajar en colaboración con las escuelas, para garantizar que tanto los PT como los PA puedan impartir y apoyar intervenciones eficientes. Esto exige ofrecer una mayor y mejor orientación respecto al tiempo de planificación y preparación, tanto entre los equipos docentes como en conjunción con las agencias externas.
Comentario: Son muchas las reflexiones que suscitan este estudio. Sus resultados obligan a tomar serias medidas de formación en la educación inclusiva, a la hora de entregar a niños y adolescentes con discapacidad intelectual indiscriminadamente a un sistema insuficientemente preparado.
Nota previa: Recientemente, Rafii y Fortea reclamaron la necesidad y la conveniencia de incluir a personas adultas con síndrome de Down en los ensayos clínicos sobre nuevos fármacos que puedan ser administrados en las etapas tempranas de la enfermedad de Alzheimer. Sus razones son claramente explicadas en: https://www.down21.org/downmediaalert/4244-downmediaalert-enero-2024-n-64.html#a5). Dos de estos fármacos son el Lecanemab y el Donanemab, cuya prescripción ha sido ya aprobada por la FDA de Estados Unidos. Nos parece conveniente dar a conocer algunos de estos ensayos, así como opiniones sobre sus resultados.
2.1. Lecanemab en la fase temprana de la enfermedad de Alzheimer.
C.H. van Dyck, C.J. Swanson, P. Aisen, R.J. Bateman, C. Chen, M. Gee, M. Kanekiyo, D. Li, L. Reyderman, S. Cohen, L. Froelich, S. Katayama, M. Sabbagh, B. Vellas, D. Watson, S. Dhadda, M. Irizarry, L.D. Kramer, T. Iwatsubo. (2023). Lecanemab in Early Alzheimer’s Disease. N Engl J Med 388;1 nejm.org January 5, 2023.
La acumulación de agregados de beta-amiloide (Aβ) solubles e insolubles puede ser un factor que inicie, o al menos potencie, los procesos patológicos que conforman la enfermedad de Alzheimer (EA). El lecanemab, un anticuerpo monoclonal humanizado IgG1, se fija con alta afinidad a las protofibrillas de Aβ solubles que son más tóxicas para las neuronas que los monómeros o las fibrillas insolubles de Aβ.
Este ensayo clínico de fase 3, multicéntrico y doble-ciego, se realizó en 1795 participantes de edades entre 50 y 90 años que se encontraban en la fase temprana de EA (alteración cognitiva ligera o demencia ligera de EA) y mostraban la presencia de Aβ en los estudios de tomografía de emisión de positrones (PET) o en el líquido cefalorraquídeo. Los participantes fueron divididos de manera aleatoria (relación 1:1) para recibir durante 18 meses el lecanemab por vía iv (10 mg/kg cada 2 semanas) (898 personas) o el placebo (897 personas). El principal parámetro o resultado final que se debía considerar fue el cambio a los 18 meses, a partir de la línea de base, en la puntuación de la Clinical Dementia Rating-Sum of Boxes (CDR-SB, rango de 0 a 18, en el que a mayor puntuación hay mayor deterioro). Los parámetros clave secundarios fueron cambios en la carga de Aβ observados en PET, la puntuación en una subescala cognitiva de 14 ítems de la Alzheimer’s Disease Assessment Scale (ADAS-cog14, rango de 0 a 90 en la que a mayor puntuación hay mayor deterioro), el Alzheimer’s Disease Composite Score (ADCOMS, rango entre 0 y 1,97, a mayor puntuación, mayor deterioro), y la puntuación en la Alzheimer’s Disease Cooperative Study-Activities of Daily Living Scale for Mild Cognitive Impairment (ADCS-MCI-ADL, rango entre 0 y 53, a más baja puntuación, mayor grado de deterioro).
La puntuación media en la CDR-SB, en la línea de base, fue de alrededor de 3,2 en ambos grupos. La media de cambio por ajuste de mínimos cuadrados en este parámetro a partir de la línea de base a los 18 meses fue de 1,21 con lecanemab y 1,66 con placebo (diferencia: -0,45; 95% intervalo de confianza [CI], -0,67 a –0,23; p<0,001). En uno de los subestudios con 688 participantes, hubo mayores reducciones en la carga de amiloide cerebral con lecanemab que con placebo (diferencia: -59,1 centiloides; 95% CI, -62,6 a -55,6). Otras diferencias en la media entre los dos grupos a partir de la línea de base, que favorecieron al grupo tratado con lecanemab fueron: para la puntuación ADAScog-14, -1,44 (95% CI, -2,27 a -0,61; p<0,001); para el ADCOMS, -0,050 (95 %, -0,074 a -0,027; p>0,001); y para la puntuación ADCS-MCI-ADL, 2,0 (95 % CI, 1,1 a 2,8; p<0,001).
Hubo efectos secundarios relacionados con la infusión de lecanemab en el 26,4 % de los participantes tratados con lecanemab frente a 7,4 % de los tratados con placebo; y anomalías de imagen relacionadas con el amiloide (ARIA) en forma de edema o efusiones (ARIA-E) en el 12,6 % de los tratados con lecanemab frente al 1,7% en el grupo placebo. Los efectos ARIA-E aparecieron por lo general en los 3 primeros meses, fueron ligeros o asintomáticos y no exigieron la suspensión del fármaco o placebo si eran ligeros, resolviéndose 4 meses. Su incidencia fue mayor en los homocigotos ApoE ε4.
2.2. Donanemab en la fase temprana de la enfermedad de Alzheimer.
John R Sims, Jennifer A Zimmer, Cynthia D Evans, Ming Lu, Paul Ardayfio, JonDavid Sparks, Alette M Wessels, Sergey Shcherbinin, Hong Wang, Emel Serap Monkul Nery, Emily C Collins, Paul Solomon, Stephen Salloway, Liana G Apostolov, Oskar Hansso, Craig Ritchie, Dawn A Brooks, Mark Mintun, Daniel M Skovronsky. (2023). Donanemab in Early Symptomatic Alzheimer Disease: The TRAILBLAZER-ALZ 2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023 Aug 8;330(6):512-527. doi: 10.1001/jama.2023.13239.
El donanemab es un anticuerpo monoclonal anti-beta-amiloide (Aβ), diseñado para facilitar la reducción de la presencia de placas de amiloide en el cerebro. El estudio trató de evaluar la eficacia y efectos adversos en pacientes en los que la enfermedad de Alzheimer se encontraba en una fase temprana. El ensayo clínico de fase 3 fue multicéntrico (277 centros de investigación/hospitales en 8 países), randomizado, doble ciego y controlado por placebo, realizado en 1.736 pacientes que recibieron el producto durante 18 meses. Mostraban signos de enfermedad de Alzheimer en su fase temprana (trastorno cognitivo/demencia en grado ligero, con patología amiloide y tau baja/moderada apreciada en imágenes PET.
Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente en una relación 1:1 para recibir el donanemab (n = 860) o el placebo (n = 876) por vía iv cada 4 semanas durante 72 semanas. Los participantes en el grupo de donanemab, una vez alcanzados los criterios de dosificación, pasaron de forma ciega a recibir placebo.
El principal parámetro o resultado final que se debía considerar fue un cambio en la Integrated Alzheimer Disease Rating Scale (iADRS) a partir de la línea de base hasta las 76 semanas (rango de puntuación 0 a 144: las puntuaciones más bajas indican mayor deterioro). Hubo 24 resultados cerrados (primarios, secundarios y exploratorios), incluidos resultados secundarios de cambios en la suma de las puntuaciones de la Clinical Dementia Rating Scale (CDR-SB) (rango de puntuación 0 a 18; a mayor puntuación, mayor deterioro). En los test estadísticos se determinó el valor de α en.04 para los valores bajos/moderados de tau, y .01 para los resultados combinados.
De los 1.736 participantes aleatorizados (media de edad, 73 años; 996 [57,4%] mujeres; 1.182 [68,1%] con patología tau baja/moderada y 552 [31,8%] con patología tau alta), 1.320 (76%) terminaron el ensayo clínico. De los 24 resultados cerrados, 23 fueron estadísticamente significativos. El cambio en la media de mínimos cuadrados (LSM) en la puntuación iADRS a la semana 76 fue -6,02 (95% CI, -7,01 a -5,03) en el grupo donanemab y -9,27 (95% CI, -10,23 a -8,31) en el grupo placebo (diferencia, 3,25 [95% CI, 1,88-4,62)]; p < 0,001) en la población con tau baja/moderada, y -10,2 (95% CI, -11,22 a -9,16) con donanemab y -13,1 (95% CI: -14,10 a -12,13) con placebo (diferencia, 2,92 [95% CI, 1,51-4,33]; p < 0,001) en la población combinada.
El cambio LSM en la puntuación a las 76 semanas fue 1.20 (95% CI, 1.00-1.41) con donanemab y 1.88 (95% CI, 1.68-2.08) con placebo (diferencia, -0.67 [95% CI, -0.95 to -0.40]; P < .001) en la población con tau baja/moderada y 1,72 (95% CI, 1.53-1.91) con donanemab y 2.42 (95% CI, 2.24-2.60) con placebo (diferencia, -0.7 [95% CI, -0.95 to -0.45]; P < .001) en la población combinada.
Se apreciaron anomalías en las imágenes relacionadas con el amiloide, en forma de edema o efusión, en 205 participantes (24,0%) del grupo tratado con donanemab, de las que 52 fueron sintomáticas, y en 18 (2,1%) del grupo placebo, ninguna sintomática. Aparecieron reacciones relacionadas con la infusión en 74 pacientes tratados con donanemab (8,7%) y en 4 (0,5%) tratados con placebo. Hubo tres muertes en el grupo donanemab y 1 en el grupo placebo, que fueron consideradas como relacionadas con el tratamiento.
Los autores concluyen que en los participantes en etapa temprana sintomática de enfermedad de Alzheimer y patología amiloide y tau, el donanemab enlenteció significativamente la progresión clínica a las 76 semanas en aquellos con tau ligera/moderada, y en la población combinada con patología tau baja/moderada y alta.
2.3. Las terapias anti-amiloide no enlentecen la progresión de la enfermedad de Alzheimer.
Markku Kurkinen. (2023). Anti-amyloid therapies do not slow Alzheimer’s disease progression. Dement Neuropsychol 2023;17:e20230099. https://doi.org/10.1590/1980-5764-DN-2023-0099
La consideración de los informes de estos ensayos clínicos revela una falsa interpretación de los resultados y un cálculo un tanto ligero del beneficio clínico aportado por estos anticuerpos. La Clinical Dementia Rating-Sum of Boxes (CDR-SB) mide la cognición y la función a partir de una escala de 18 puntos (a mayor puntuación, peor trastorno). La CDR-SB consiste en seis test, cada uno de los cuales puntúa como 0, 0,5, 1, 2 y 3. En el ensayo con lecanemab de van Dyck et al., la puntuación CDR-SB al final del ensayo fue 4,41 con lecanemab, un cambio de 1,21 a partir del valor 3,2 en la línea de base, y 4,86 con el placebo, un cambio de 1,66. La diferencia de 0,45 en los cambios de puntuación entre lecanemab y placebo es inferior a 0,55, la medición mínima observable en la escala CDR-SB. La diferencia de 0,45 ha sido interpretada como un retraso del 27% (0,45/1,66) en la progresión de la enfermedad y declive cognitivo por parte del lecanemab comparado con el placebo. Pero no son los cambios en la puntuación sino las puntuaciones 4,41 y 4,86 para la cognición y la función las que interesan, y estas son las puntuaciones que deben utilizarse a la hora de calcular el beneficio clínico del producto. En consecuencia, los participantes en el estudio tratados con lecanemab tienen un 9,3% (0,45/4,86) menos trastorno cognitivo y funcional en comparación con el placebo. Además el lecanemab no funcionó en las mujeres pese a que en estas, la presencia de enfermedad de Alzheimer es el doble que en los varones. Tampoco funcionó en portadores de APOE4. Es notable que estas observaciones no fueran declaradas de manera explícita, y ni siquiera discutidas, y sólo se encuentran en un Apéndice sin más comentarios.
En el ensayo con donanemab, la puntuación CBR-SB fue 4,64 en el grupo donanemab, un cambio de 1,64 en relación con la línea de base, y 5,13 en el grupo placebo, un cambio de 1,88. Se interpretó la diferencia de 0,68 en los cambios de puntuación como un 36% (0,68/1,88) en el enlentecimiento del declive cognitivo. Pero 4,64 y 5,13 (diferencia de 0,49) son las puntuaciones que deben utilizarse al calcular el efecto del tratamiento del donanemab en comparación con el placebo. Según eso, el 9,6% (0,49/0,53) de menor deterioro debe ser elegido como la mejor estimación del beneficio causado por el donanemab. Cuando se midieron la cognición y la función con el iADRS, una escala de 144 puntos, en donde los valores más bajos indican más deterioro, la puntuación fue de 103,31 en el grupo donanemab, un cambio de 6,02 desde la línea base, y de 98,8 en el grupo placebo, un cambio de 9,27. La diferencia de 3,25 en los cambios de puntuación fue interpretada como un enlentecimiento del declive del 35,1% (3,25/9,27). Sin embargo, 101,31 y 98,88 (diferencia de 2,43) son los las puntuaciones del iADRS que en definitiva importan; por eso, el beneficio clínico real del donanemab fue un menor deterioro del 2,5 % (2,43/98,88).
Estos fueron los pequeños cambios en la puntuación, con tendencia a favor del lecanemab y donanemab, que se apreciaron en los ensayos clínicos randomizados, doble ciego y controlados con placebo, en los pacientes con EA en su etapa temprana. En ambos ensayos, el placebo fue una solución salina que no es un control adecuado para anticuerpos anti-amiloide. Ciertamente, el sistema inmune reacciona de manera diferente hacia proteínas anticuerpo si se comparan con una solución salina. No se ha estudiado en qué grado este ‘efecto placebo’ puede oscurecer los resultados en las terapias anti-amiloide.
2.4. Participación de hospitales españoles: Continúa el ensayo clínico sobre la utilidad de la vacuna ACI-24 como producto protector de la enfermedad de Alzheimer en adultos con síndrome de Down.
Down21. (2024). Revista Virtual Down21. Febrero 2024.
En nuestro DownMediaAlert de junio de 2022 informamos sobre el primer estudio realizado con la vacuna ACI-24 en personas con síndrome de Down (https://www.down21.org/downmediaalert/3726-downmediaalert-junio-2022-n-42.html). Se trataba de un ensayo clínico randomizado en fase 1b, multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo, en el que se analizó la inocuidad y tolerabilidad de la vacuna en las personas con síndrome de Down, así como su capacidad para inducir una inmunogenicidad mediante la medición de IgGs anti-beta amiloide, de forma que pueda controlar la evolución hacia la enfermedad de Alzheimer. No hubo casos de meningoencefalitis, muerte u otros efectos adversos graves, ni hubo suspensiones del tratamiento debidas a los efectos adversos. La mayoría de los que aparecieron durante el tratamiento fueron de intensidad ligera y no relacionados con la vacuna. No se observaron en las imágenes de resonancia magnética anomalías cerebrales relacionadas con el amiloide (edema, microhemorragias), ni signos de neuroinflamación. Se apreció aumento de los títulos de inmunoglobulina G anti-Aβ en 4 de los 12 participantes que recibieron ACI-24 (2 que recibieron 300 μg y 2 que recibieron 1000μg), y en ninguno de los que recibieron placebo. Además, se observó un mayor aumento en los niveles plasmáticos de Aβ 1-40 y Aβ 1-42 en los participantes que recibieron ACI-24. No se apreciaron cambios en la ejecución de las diversas escalas cognitivas, ni en los tratados con la vacuna ni en los tratados con placebo, debido probablemente a las edades de los participantes.
A la vista de estos prometedores resultados, los promotores del producto iniciaron en 2022 una segunda fase de estudio en forma de ensayo clínico del tipo 1b/2, denominado Estudio ABATE. El producto tiene ahora las siglas ACI-24060 por tratarse de una nueva formulación. El estudio consta de dos partes: 1) dirigida a personas con desarrollo ordinario en fase prodrómica de enfermedad de Alzheimer, y 2) dirigida a personas con síndrome de Down de edades entre 35 y 50 años, con discapacidad intelectual de grado ligero o moderado, que cuenten con un cuidador experimentado. El número de personas con SD es de unas 80.
El estudio es multicéntrico y se está ya realizando simultáneamente en varios países: España (4 centros: Hospital U. Santa Cruz y San Pablo en Barcelona, Hospital U. La Princesa en Madrid, Hospital U. Marqués de Valdecilla en Santander y Hospital U. Virgen de las Nieves en Granada), Inglaterra (3 centros), USA (7 centros). El estudio es en forma randomizada, doble ciego y controlado con placebo. Ha de valorar de nuevo y en primer lugar la tolerabilidad (reacciones adversas, incluidos posibles cambios observables en las imágenes por resonancia magnética) y la capacidad inmunogénica anti-amiloide (producción de anticuerpos Aβ en las personas con síndrome de Down). Y en segundo lugar, estudiará sus efectos sobre las proteínas amiloide y tau cerebrales mediante PET scans y los efectos relacionados con las capacidades cognitivas. Los participantes reciben 6 dosis del producto o del placebo (1 al mes, con los consiguientes controles), y van seguidas de un periodo de otros 6 meses sin tratamiento pero con control de las diversas variables. Se calcula que el estudio terminará en junio de 2026. Más información en español: https://www.abate-study.com/wp-content/uploads/2023/08/ABATE_PFM_Patient-Recruitment-Brochure_SP_SPA_V1.1_05Jul2023.pdf.
Comentario: No es posible abordar en un sencillo comentario toda la complejidad que se oculta detrás de estos tres artículos, en los que se dirime el valor real de dos nuevos productos que tratan de controlar el deterioro evolutivo de la cognición en las primeras fases de la enfermedad de Alzheimer. Añádase a ello lo que podría significar la introducción de un factor tan complejo como es el síndrome de Down.
Es bien conocido el fracaso sucesivo de la aplicación de productos que tratan de reducir los niveles de amiloide y tau en el cerebro, hasta el punto de hacer poner en duda el protagonismo de estas sustancias como causa principal de le iniciación de la demencia y su posterior evolución. La aplicación de anticuerpos antiamiloide dirigidos expresamente contra las formas más iniciales de amiloide ―y al parecer más neurotóxicas― como son las protofibrillas de amiloide soluble, en este caso los anticuerpos lecanemab y donanemab, en las etapas más tempranas de la demencia, parece una estrategia interesante. De ahí el interés despertado por los ensayos clínicos aquí citados, cuyos resultados, por modestos y discutibles que sean, fueron aceptados por publicaciones prestigiosas y prontamente aprobados por la FDA americana. Pero es necesario destacar también opiniones críticas, como la aquí expuesta por Kurkinen, que cuestionan el grado de positividad de los resultados y exigen un análisis más completo de la relación beneficio/riesgo en aras de una mayor seguridad y tolerabilidad de los productos.
Ante tales circunstancias, cabe preguntarse qué ocurriría si, dentro de las personas objeto de estudio, se incorporan personas con síndrome de Down. Teóricamente, conforman un colectivo ideal como individuos a tratar en las fases más precoces de la enfermedad de Alzheimer, como lo explican Rafii y Fortea en su reflexión publicada en https://www.down21.org/downmediaalert/4244-downmediaalert-enero-2024-n-64.html#a5). Pero ¿cómo reaccionará un cerebro que, además de estar más cargado de amiloide y durante más tiempo, ofrece una vulnerabilidad mayor en su sistema neuroinmunitario? Son numerosos los factores que, además del amiloide, parecen contribuir a la patogenicidad Alzheimer en el síndrome de Down (ver: https://www.down21.org/libros-online/Boletines-Down21/Enfermedad-de-Alzheimer-3.pdf). Y si los resultados beneficiosos son modestos, ¿será posible detectarlos en las personas con síndrome de Down? ¿Valdrá la pena correr el riesgo ante productos que en absoluto son inocuos?
El problema es que no se pueden dar respuestas si previamente no hay datos concluyentes; y éstos sólo se consiguen mediante la realización de ensayos clínicos bien planteados y bien controlados a lo largo de su largo proceso, no carente de peligros. Es todo un reto que exige amplia comprensión y compromiso por parte de sus tres protagonistas: la persona adulta con síndrome de Down, sus familiares y asesores, y los investigadores. Un buen ejemplo puede ser un estudio en el que colaboran varios hospitales españoles.
- Satisfacción con la atención a la salud y hábitos de consulta médica mediante lectura, en los cuidadores de personas con síndrome de Down.
Heidi Berger, Jill Wittman, Katelyn Smith, Nora Horick, Kenneth Norris, Allison Young, Javier Magana Gomez, Kenia Kristel, Esparza Ocampo, Brian G. Skotko. (2023). Health care satisfaction and medical literacy habits among caregivers of individuals with Down syndrome. American Journal of Medical Genetics Part C: Seminars in Medical Genetics, e32074. https://doi.org/10.1002/ajmg.c.32074.
Las personas con síndrome de Down son propensas a padecer múltiples problemas crónicos de salud, tanto más cuanto más se ha prolongado su esperanza de vida. Por ello, sus cuidadores a menudo necesitan consulta médica para hacer frente a esa problemática. El objetivo de este estudio ha sido comprender a) sus necesidades, b) su grado de satisfacción con la atención que se les presta, y c) sus hábitos en la utilización de la información escrita mediante la actual tecnología online que les puede ayudar a solventar los problemas de salud. Nuestro estudio se basa en encuestas realizadas en Estados Unidos y en México: el método utilizado fue a través de REDCap en Estados Unidos entre abril y junio de 2022, y una versión en español mediante SurveyMonkey en México entre agosto de 2022 y marzo de 2023. La encuesta contenía preguntas de respuesta cerrada y de respuesta abierta.
Se obtuvieron 290 respuestas de USA y Puerto Rico y 58 de México (en su mayoría, madres en ambos casos). Detectamos que, en muchas familias, las actuales opciones de atención sanitaria en ambos países no son satisfactorias: 39,7% en USA y 46,6% en México. Los cuidadores formularon sus frustraciones debidas a la inaccesibilidad e inaplicabilidad de la información sobre la atención de la salud. En particular, con frecuencia comprobaron que el volumen de información les sobrepasaba dados sus limitados conocimientos médicos. Además, las recomendaciones de atención sanitaria no se acomodaban o adaptaban a sus reales necesidades y carecían de valor práctico para resolver su problema concreto. La mayoría de los cuidadores en USA (72,1%) y México (82,8%) afirmaron que no era fácil encontrar respuestas a sus preguntas de carácter médico. Piensan que las necesidades de las personas con síndrome de Down a su cargo, cuando no son debidamente atendidas en consulta directa y tienen que recurrir a la información online, ésta es muy dispersa, o demasiado genérica para poder ayudar a las necesidades concretas de cada caso.
Concluye el estudio señalando la necesidad de conjuntar la confianza en los médicos de atención primaria con nuevas plataformas para consultas online capaces de dar respuesta a los problemas concretos. Los autores describen la nueva plataforma “Down Syndrome Clinic to You” (DSC2U, dsc2u.org). Es una plataforma asincrónica basada en web que autogenera recomendaciones acomodadas a necesidades concretas sobre la salud y bienestar en las personas con síndrome de Down. Está disponible en inglés y español (disponible en https://www.dsc2u.org/?lang=es).
Comentario: Sin ánimo de generalizar, es notable la frecuencia con la que, en el discurrir ordinario de la vida, los cuidadores de personas con síndrome de Down se encuentran con enormes dificultades a la hora de recurrir a profesionales sanitarios auténticamente conocedores de la patología asociada a este síndrome. El presente estudio no es más que la punta del iceberg de un problema candente y real.
Urge la necesidad de poder realizar consultas auténticamente personales, sea por el método de comunicación que sea. Urge, por tanto, en el mundo en que actualmente vivimos, crear plataformas adaptadas a cada país que permitan llevar a cabo estas consultas, con independencia del aislamiento en que una familia viva.