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- Más sobre el Trastorno de Regresión en el Síndrome de Down (TRSD).
- ¿Podrían algunos antibióticos, al alterar el microbioma materno, influir sobre la causa de la trisomía 21?
- Alimentación y primeras experiencias en niños con síndrome de Down.
- Tratamientos psicofarmacológicos en el síndrome de Down y en el trastorno del espectro autista: la actualidad en la investigación y consideraciones de carácter práctico
- ¿Hay indicadores tempranos de cómo será el neurodesarrollo de los niños con síndrome de Down?
1. Más sobre el Trastorno de Regresión en el Síndrome de Down.
Ofrecemos resúmenes de dos importantes estudios realizados por destacados grupos internacionales que están analizando este trastorno. Los dos estudios están dirigidos por el Dr. Jonathan D. Santoro.
1.1. Respuesta a la inmunoterapia y riesgo de recaída en el Trastorno de Regresión en el Síndrome de Down.
Jonathan D. Santoro … Diego Real de Asúa, María del Carmen Ortega … Michael S. Rafii (2023). Immunotherapy responsiveness and risk of relapse in Down syndrome regression disorder. Translational Psychiatry (2023) 13:276; https://doi.org/10.1038/s41398-023-02579-z.
A lo largo de la última década se aprecia un aumento en el número de observaciones sobre el comienzo de una regresión subaguda del desarrollo de etiología poco clara en personas con síndrome de Down, a una edad demasiado joven como para pensar en el desarrollo de enfermedad de Alzheimer, y demasiado mayor para pensar en el desarrollo de un trastorno del espectro autista. Ha sido denominada Trastorno de Regresión en el Síndrome de Down (TRSD), de aparición preferente entre los 10 y 30 años. Hay una pérdida de las habilidades previamente adquiridas en el lenguaje y la comunicación, la cognición, las funciones ejecutivas, la conducta social y las habilidades adaptativas. Con frecuencia se suman otras manifestaciones psiquiátricas en forma de bradicinesia, catatonía e insomnio. El cuadro suele ser grave: impacta fuertemente sobre la calidad de vida y autonomía de la persona, y sobre la familia.
La terapéutica aplicada ha sido amplia, desde los antipsicóticos a la inmunoterapia. Hay una minoría de personas con TRSD que muestran una etiología neuroinflamatoria, confirmada por la presencia de estudios neurodiagnósticos anómalos y, en algunos pacientes, una respuesta dramática a la inmunoterapia. En estudios anteriores, hasta un 40% de personas con TRSD muestran anomalías de neuroimagen o en el líquido cefalorraquídeo; y cuando tales anomalías están presentes, es cuatro veces más probable que las personas respondan a la inmunoterapia si se comparan con quienes no las presentan.
La identificación de estos hallazgos, indicadores de una neuroinflamación, fue el primer motivo para iniciar los estudios sobre el valor de la inmunoterapia en las personas con síntomas de TRSD. Si bien ofrece un instrumento para revertir rápidamente este síndrome clínico, sigue sin estar clara una guía sobre la dosificación y la duración de la terapia. La intención de este estudio es examinar los cambios producidos en la funcionalidad, marcha, catatonía y síntomas neuropsiquiátricos de personas con TRSD que reciben IVIg, investigar posibles factores demográficos, analíticos y clínicos vinculados a la respuesta a la inmunoterapia, y evaluar la posibilidad de ajustar con éxito el tratamiento una vez que se ha conseguido una mejoría de los síntomas, así como evaluar las características asociadas a la recaída una vez suspendido el tratamiento.
Se realizó un estudio de observación prospectivo, no randomizado y multicéntrico en 82 pacientes con TRSD tratados con IVIg. Todos ellos dejaron de ser tratados tras 9-12 meses de terapia. Se tomaron puntuaciones antes de la terapia (línea de base), durante la terapia y durante la recaída para las siguientes evaluaciones de los síntomas clínicos: Neuropsychiatric Inventory Total Score (NPITS), Clinical Global Impression-Severity (CGI-S), and the Bush–Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS).
Los pacientes obtuvieron puntuaciones más bajas de BFCRS (MD: −6.68; 95% CI: −8.23, −5.14), CGI-S (MD: −1.27; 95% CI: −1.73, −0.81), y NPITS (MD: −6.50; 95% CI: −7.53, −5.47) mientras se encontraban en terapia que en la línea de base. Aproximadamente, el 46% de los pacientes (n = 38) mostraron recaída neurológica al retirar la IVIg. La recaída neurológica fue más probable en los pacientes que mostraron un estudio neurodiagnóstico anómalo (χ2 =11.82, P =0.001), un MRI anormal (χ2 = 7.78, P= 0.005), una punción lumbar anormal (χ2 =5.45, P =0.02), y una historia personal de autoinmunidad (OR: 6.11, P < 0.001), en comparación con los pacientes en que no hubo recaída.
Los autores concluyen que la IVIg fue muy eficaz en el tratamiento del TRSD; pero en las personas con un antecedente de autoinmunidad o anomalías neurodiagnósticas es más probable que sufran una recaída al suspender la inmunoterapia, lo que indica la posibilidad de que haya una etiología autoinmune crónica en algunos casos de TRSD.
Comentario: Como ya se ha explicado en números anteriores de DownMediaAlert y en el Cuaderno de Actualidad nº 6 (https://www.down21.org/libros-online/Boletines-Down21/El-trastorno-de-regresion-en-el-sindrome-de-down-6.pdf), se trata de un cuadro grave de etiología desconocida y de difícil e inseguro tratamiento. Su desencadenamiento apunta a un conjunto de factores que pueden estar entrelazados ―factores estresantes, neuroinflamatorios, dis-inmunitarios…―. Es de destacar la implicación de numerosos profesionales y centros sanitarios en su estudio y seguimiento, incluidos dos españoles. En el Cuaderno arriba señalado se detallan las diversas formas y pautas de tratamiento, incluida la inmunoterapia.
1.2. Diagnósticos alternativos en el proceso diagnóstico del Trastorno de Regresión en el Síndrome de Down.
Jonathan D. Santoro, Mellad M. Khoshnood, Lina Nguyen, Benjamin N. Vogel. Natalie K. Boyd, Kelli C. Paulsen, Michael S. Rafii. (2023). Alternative Diagnoses in the Work Up of Down Syndrome RegressionDisorder. Journal of Autism and Developmental Disorders https://doi.org/10.1007/s10803-023-06057-9.
En comparación con la población general, las personas con síndrome de Down (SD) presentan con bastante mayor frecuencia problemas de salud mental y del neurodesarrollo, mostrando tasas mayores de trastorno del espectro autista (TEA), depresión y trastorno de hiperactividad con déficit de atención (THDA). Las recientes guías para adultos con SD recomiendan que se consulte a especialistas tan pronto como aparezcan problemas de salud mental. El Trastorno de Regresión en el Síndrome de Down (TRSD), que aparece fuera de los márgenes habituales de TEA (< 10 años) y enfermedad de Alzheimer (> 40 años), ha cobrado especial interés. Pero su fenotipo clínico es variable y aparece de manera aguda o subaguda (insomnio, catatonía, mutismo, bradicinesia, trastorno neuropsiquiátrico, encefalopatía).
El problema importante para diagnosticar el TRSD es que muchos síntomas neuropsiquiátricos como son la agresión, la agitación, la anhedonia, la abulia, la catatonía, las alucinaciones e ideas delirantes se superponen con otras patologías neurológicas y psiquiátricas como son el TEA, la depresión, el trastorno de estrés postraumático y la enfermedad psiquiátrica primaria. En el momento actual, el diagnóstico de TRSD se hace por exclusión, y necesita complejas pruebas sanguíneas y neurodiagnósticas para excluir causas médicas (v. Cuaderno de Actualidad nº 6: https://www.down21.org/libros-online/Boletines-Down21/El-trastorno-de-regresion-en-el-sindrome-de-down-6.pdf).
Este estudio ha analizado una revisión retrospectiva de diagnósticos no-TRSD en un gran centro médico cuaternario especializado en el diagnóstico TRSD. Se estudió un total de 266 pacientes con SD referidos al hospital por causa de un posible diagnóstico de TRSD, regresión no justificada, trastorno neurocognitivo, regresión cognitiva, pérdida de los hitos del desarrollo, encefalopatía. Los pacientes debían tener entre 10 y 30 años. De ellos, 54 (20%) tuvieron diagnósticos alternativos. Los pacientes con TRSD mostraron mayor probabilidad, en comparación con los que mostraron diagnósticos alternativos, de que el nadir de sus síntomas clínicos fuera más corto (p = 0.01, 95% CI: 0.36–0.47) y tuvieran factores desencadenantes precedentes (p < 0.001, 95% CI: 1.13–1.43). Fue también más probable que los pacientes a los que no se les diagnosticó TRSD hubiesen nacido prematuros (p = 0.01, 95% CI: 0.51–0.87) y tuvieran una historia de epilepsia (p = 0.01, 95% CI: 0.23–0.77); pero en cambio fue menos probable que presentaran una historia de anomalías de citocinas en sangre (p < 0.001, 95% CI: 1.19–1.43), o que mostraran catatonía (p < 0.001, 95% CI: 1.54–2.17).
La mayoría de los diagnósticos alternativos (41/54, 76%) fue TEA. En estos casos, fue más probable que los síntomas tuvieran una duración larga (> 12 meses) y comienzo más temprano (mediana 8 años, IQR: 6–11). Otros diagnósticos fueron epilepsia (5/54, 9%), enfermedad celíaca (5/54, 9%) y enfermedad cerebrovascular (3/54, 6%).
Comentario: Los autores concluyen que, en su estudio, hubo un 20% de pacientes referidos por causa de síntomas posibles de TRSD que, en cambio, mostraron otros diagnósticos, siendo en su mayoría TEA; pero también se diagnosticaron otras patologías que eran tratables, lo que subraya la importancia de realizar una completa evaluación neurodiagnóstica.
2. ¿Podrían algunos antibióticos, al alterar el microbioma materno, influir sobre la causa de la trisomía 21?
Ternák, G.; Márovics, G.; Sümegi, K.; Bánfai, Z.; Büki, G.; Magyari, L.; Szabó, A.; Melegh, B. (2023). Down-syndrome-related maternal dysbiosis might be triggered by certain classes of antibiotics: A new insight into the possible pathomechanisms. Antibiotics 2023, 12, 1029. https://doi.org/10.3390/antibiotics12061029
Seguimos desconociendo la causa real por la que, en el óvulo en división, aparece un proceso de no disyunción del cromosoma 21 que va a ser el origen de la trisomía 21 simple. Se han propuesto diversos factores endógenos y exógenos que influyan sobre el ovario de la madre y determinen la no disyunción y la correspondiente aneuploidía. En los últimos tiempos, se está concediendo creciente importancia a la naturaleza del microbiota y del microbioma de una persona, como elementos capaces de regular o desregular importantes funciones del organismo, incluidas las cerebrales. Como se sabe, microbiota hace referencia a la comunidad de microorganismos vivos residentes en un nicho ecológico determinado del individuo, como el intestino, la piel, la boca, etc. El microbioma es el conjunto formado por los microorganismos, sus genes y sus metabolitos en un nicho ecológico concreto. La abundante presencia de microorganismos en el intestino hacen de su microbioma una diana muy destacada para el estudio de sus posibles influencias.
El presente trabajo ofrece la hipótesis de que determinados antibióticos puedan promover o inhibir la proliferación de diferentes especies microbianas, y en consecuencia, encontrar asociaciones entre la utilización de diferentes clases de antibióticos y la prevalencia del síndrome de Down por causa de haber modificado el microbioma, particularmente el intestinal. Eso presupone que el microbioma intestinal, a través de sus genes y otros elementos, influiría sobre el funcionamiento íntimo de la meiosis.
Los autores se sirven de dos datos obtenidos en 30 países europeos: el consumo anual de antibióticos (1997-2020) y la estimación de la prevalencia de personas con SD vivas en el año como porcentaje de la población. Se analizó la posible relación entre ambos datos mediante tres métodos estadísticos. Los autores encontraron fuertes correlaciones estadísticas entre el consumo de la tetraciclina y de las penicilinas resistentes a la beta-lactamasa, por un lado, y la prevalencia del síndrome de Down, por otro. Concluyen que la disbiosis provocada por estos antibióticos pudiera contribuir a la alteración meiótica causante de la trisomía pero no adelantan ningún posible mecanismo patogenético.
Comentario: El papel o la influencia de los diversos microbiomas en un organismo está siendo centro de interés desde distintas perspectivas. La hipótesis ofrecida en este trabajo está sustentada en débiles argumentos o datos que habrían de ser sustituidos por evidencias más directas y mejor controladas.
3. Alimentación y primeras experiencias en niños con síndrome de Down.
Laura Hielscher, Karen Irvine, Amanda K. Ludlow, Samantha Rogers, Silvana E. Mengoni. (2023). A Scoping Review of the Complementary Feeding Practices and Early Eating Experiences of Children With Down Syndrome. Journal of Pediatric Psychology, 2023, 00, 1–17, https://doi.org/10.1093/jpepsy/jsad060
Planteamiento
Es frecuente que los niños con síndrome de Down (SD) sufran más problemas en relación con la lactancia y la comida de alimentos sólidos que los niños con desarrollo ordinario (DO). Se estima que la frecuencia de sus problemas de alimentación es del 50-80% en comparación con el 25% en los niños con DO. En algunos puede ser necesaria la alimentación mediante intubación nasogástrica o por gastrotomía, a causa de la complejidad de la situación. Se retrasan los hitos propios de las primeras etapas de la alimentación, y conforme van complicándose las habilidades en la alimentación a lo largo de la niñez, se van retrasando cada vez más.
Algunas de las características propias del SD contribuyen a esta realidad. El 40-60% nacen con una anomalía cardíaca congénita que puede alterar la lactancia, especialmente si se necesita cirugía. Las tasas de lactancia natural al pecho son más bajas que en los niños con DO, por lo que han de recurrir on mayor frecuencia al biberón. La presencia de la cardiopatía influye en que se cansen más fácilmente al mamar y muestren menos deseos de hacerlo. Algunos, además, tienen hipotonía lo que dificulta su posición para mantenerse bien al pecho de la madre, o de que se mantengan erguidos al incorporar alimentos sólidos. Además, el pobre sellado de los labios, la dificultad en la succión y la pobre deglución determinan la asfixia y la aspiración. Pueden añadirse otras diferencias anatómicas , tales como la lengua grande por su hipotonía en una cavidad oral más pequeña, alterando su movimiento o produciendo protrusión lingual, retención de la comida en la boca y expulsión del alimento.
Es frecuente la descripción de un retraso en el desarrollo de habilidades motoras. Si se refiere a la motilidad oral, se traduce en una inhibición en la manipulación de la comida en la boca y en el desarrollo de los adecuados patrones de masticación que permiten comer de una forma segura. Por otra parte, el retraso en la motricidad gruesa y fina retrasan el desarrollo de habilidades para comer solos mediante el adecuado uso de los utensilios (p. ej., el tenedor y el cuchillo), hechos bien comprobados en niños con SD. También contribuyen los problemas del procesamiento sensorial, como son la hipo o la hipersensibilidad mucosa, que hacen que haya un rechazo hacia la comida, su deglución, la selectividad en el tipo de texturas, que sean quisquillosos en la elección de alimentos o retengan la comida en la boca.
Todo ello se complica en el caso de que exista autismo cuya frecuencia está aumentada en el SD. En los niños con este diagnóstico dual es mayor la frecuencia con que se presentan reflujo gastroesofágico, estreñimiento y dificultades de alimentación que en quienes sólo tienen SD.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan que los lactantes empiecen a recibir comida complementaria a los 6 meses, junto con leche materna. Entre los 6 y los 24, los bebés pasan de una dieta exclusivamente láctea a otra que consiste principalmente en alimentos sólidos. Pero comenzar con una dieta complementaria antes de que el niño esté preparado en su desarrollo aumenta el riesgo de que se asfixie, sea selectivo, desarrolle obesidad o diabetes. Pero si los niños inician demasiado tarde su comida complementaria, se arriesgan a estar malnutridos, que su crecimiento se demore y tengan déficit de micronutrientes. Por eso la OMS recomienda que los padres ofrezcan al niño todo un abanico de texturas y sabores que se vaya ampliando gradualmente, introducidos a al paso adecuado. Su objetivo es hacerle avanzar en la tolerancia a texturas de alimento crecientemente difíciles y a reforzar el desarrollo de sus habilidades bucomotoras.
Los lactantes con SD tienen mayor probabilidad de que se les introduzca en la alimentación complementaria que los que tienen DO. Sin embargo, no existen guías oficiales que recomienden cómo introducir a esos niños en la alimentación complementaria, ni hay reglas de oro sobre cómo abordar estos problemas cuando aparezcan en esta importante fase del desarrollo. Tampoco existen los debidos servicios de apoyo que aborden las necesidades de las madres cuando los necesitan, y eso se nota en las quejas de las familias, muchas de las cuales pasan por un proceso lleno de sufrimiento y decepción en una tarea, como es el tiempo de la comida, que debería ser de disfrute y complicidad. Hay una clara ausencia en el tratamiento de estos problemas si se compara con la cantidad de instrucciones ofrecidas para abordar otros temas relacionados con el desarrollo. Es, pues, un tema que exige clara exploración, dada su importancia para el desarrollo y bienestar.
El objetivo de este estudio fue identificar y sintetizar la actual literatura que describe los problemas de alimentación y las experiencia en la fase inicial en la que se introduce la alimentación complementaria en los niños con SD. Se llevó a cabo una revisión de alcance que se planteó las siguientes preguntas:
- ¿Qué información había sobre el proceso de introducir la alimentación complementaria en el niño con SD?
- ¿De qué dificultades se informó?
- ¿Qué factores iban asociados en el aumento o disminución de las dificultades encontradas?
- ¿Qué lagunas existen en la investigación sobre el conjunto de esta problemática?
Resultados
La búsqueda se realizó en las bases de datos Scopus, PubMed, Medline, Web of Science y PsycInfo. Se compilaron aquellos artículos publicados entre enero 1991 y junio 2022 que informaron sobre el periodo de alimentación complementaria en niños con SD. Cumplieron los criterios de inclusión 18 artículos. Los resultados de esta revisión confirman que el periodo de alimentación complementaria es diferente y más prolongado en los niños con SD que en los niños con DO. (Nota del Ed: los autores analizan cada uno de los artículos seleccionados y los resumen en extensas tablas. Su versión original inglesa está a disposición de quien la solicite a Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.).
Los artículos analizados muestran que se introdujeron los alimentos sólidos a los niños con SD más tarde que a los niños con DO y que el que recomienda la OMS. En ello influyeron varios factores: retraso en el desarrollo oromotor y en las habilidades de masticación, la ansiedad de los padres (p. ej., en relación con el riesgo de asfixia o de pérdida de peso), las intervenciones médicas y quirúrgicas en la edad temprana que pueden trastornar el desarrollo la sistemática de la alimentación y convertirla en una aversión hacia la comida. Una vez iniciada la alimentación complementaria, ya pueden avanzar a combinaciones más complejas pero a un ritmo más lento, así como a utilizar por sí mismo los cubiertos en una etapa más retrasada que en el resto de los niños.
Sintetizando los encontrado en estos trabajos publicados, se aprecian dificultades en toda una serie de factores: en la masticación y la deglución, en la manipulación de los alimentos mientras están en la boca, en que los degluten antes de haberlos masticado suficientemente, en que la deglución puede ser incompleta, en sensación de asfixia, en que vomitan, en su selección y rechazo de alimento, en su aversión por el tiempo de la comida, en que no se dan cuenta de que dejan alimentos en los labios o en la boca, o los guardan en la boca.
Algunos de los problemas eran secundarios a otros factores: Especiales retrasos en su actividad oromotora o en la sensibilidad de la mucosa ante diversos sabores y texturas: esta dificultad para aceptar nuevos sabores se apreció de manera concreta en un estudio en que identificó dificultades para aceptar nuevos sabores en el 60% de adultos con SD y en el 75% para aceptar nuevas texturas, lo que significa que tales factores no son exclusivos de la infancia y pueden prolongarse durante mucho tiempo. Esto subraya la importancia de vigilar y abordar estos problemas de alimentación tan pronto como sea posible, para evitar que se consoliden.
En cuanto a las prácticas utilizadas por los padres se observaron marcadas diferencias. Algunos empleaban maneras más restrictivas, más cautelosas, más controlantes, o más preocupadas por el problema del sobrepeso. Algunos limitaban las texturas por miedo o ansiedad ante la posibilidad de asfixia o vómito, pero esta limitación puede inhibir el desarrollo de capacidades de alimentación en un futuro. De ahí la necesidad de que los padres dispongan de apoyos reales y prácticos durante esta etapa de implementación de la comida complementaria.
Es preciso cobrar conciencia de la increíble dificultas que muchos padres experimentan en esta etapa con sus hijos con síndrome de Down, y de la necesidad de apoyos realistas y concretos que necesitan, ajustados a cada realidad que es muy diferente de un niño a otro. No existen apenas estudios sobre la implicación de profesionales que atiendan a estas necesidades de manera individual y longitudinal a lo largo del tiempo. Han de elaborarse guías y vídeos que expliquen posibles dificultades y el modo de abordarlas y superarlas.
Debe precisarse que los datos obtenidos de los estudios aquí revisados corresponde a los hábitos alimenticios de países occidentales, por lo que no tienen en cuenta las características alimenticias de otras culturas.
Comentario: La presente revisión expone y constata unas realidades bien conocidas y, sin embargo, poco o incompletamente abordadas en las habituales guías de salud de los diversos países. Es significativo el escaso número de artículos que, tras una exhaustiva búsqueda, fueron seleccionados por ofrecer los debidos datos de análisis objetivos. La moderna visión del terapeuta ocupacional parece llamada a llenar este vacío. Porque la terapia orofacial no sólo ha de preocuparse por mejorar el habla y las buenas pautas respiratorias sino también ha de atender al proceso de la alimentación en sus etapas más tempranas, que tantos quebraderos de cabeza dan a muchas familias en las que la hora de la comida a su hijo con síndrome de Down, que debería ser tiempo de disfrute, se convierte en tiempo de enfado y frustración. Como se advierte en esta revisión, se echa en falta una guía de formación sistemática dirigida a los padres en la que se aborden temas fundamentales y concretos, que les ayuden en su esfuerzo por conseguir una alimentación y nutrición adecuadas. Por eso, es de señalar el artículo “Formación en terapia orofacial para padres de niños con síndrome de Down y otras cromosomopatías”, publicado por María Guadalupe de Santos en 2019 (Rev Síndrome de Down 36: 38-51, 2019), en el que explica los talleres específicos organizados para padres sobre la terapia orofacial.
4. Tratamientos psicofarmacológicos en el síndrome de Down y en el trastorno del espectro autista: la actualidad en la investigación y consideraciones de carácter práctico.
Baumer, N. T., & Capone, G. (2023). Psychopharmacological treatments in Down syndrome and autism spectrum disorder: State of the research and practical considerations. American Journal of Medical Genetics Part C: Seminars in Medical Genetics, e32069. https://doi.org/10.1002/ajmg.c.32069
Las personas con síndrome de Down (SD) o con trastorno de espectro autista (TEA), y especialmente quienes presentan simultáneamente ambas condiciones (SD + TEA), muestran por lo común síntomas conductuales y psiquiátricos que suelen impactar las calidad de sus vidas e imponen una carga mayor sobre sus cuidadores. Si bien el principal apoyo en el tratamiento en el SD y en TEA se centra en las terapias de tipo educativo y conductual, la carga de ciertos síntomas puede ser aliviada por tratamientos farmacológicos. Son pocos los datos objetivos y escasos los ensayos clínicos en el SD y en SD +TEA. Se dispone de cierta evidencia científica basada principalmente en estudios de carácter abierto y en series de casos que pueden servir de guía en la selección del tratamiento. Además, las decisiones clínicas con frecuencia son extrapoladas a partir de las obtenidas en los tratamientos del TEA o de otros tipos de discapacidad intelectual que no son SD. Este artículo revisa la actual investigación en el tratamiento del SD, el TEA y el SD + TEA, revisa los diagnósticos de comorbilidad en el neurodesarrollo y salud mental en las personas con SD +TEA a lo largo de la vida, y describe las orientaciones prácticas en su tratamiento psicofarmacológico.
Hemos revisado los estudios de investigación de que actualmente disponemos sobre el tratamiento farmacológico en el SD y en el TEA, así como en el SD +TEA. Hay muy pocos estudios sobre los medicamentos en los niños y adultos con SD, y sobre todo en quienes tienen SD + TRA. Hemos ofrecido un enfoque práctico de tratamientos farmacológicos, para tratar los síntomas fisiológicos incapacitantes, extrapolados en buena parte de la investigación y la experiencia en otras poblaciones, así como de la experiencia de médicos que trabajan habitualmente con esta población. El manejo con éxito de la disfunción subyacente en el circuito neuronal, con una base fisiológica, ha de permitir intervenciones educativas y estrategias de conducta que permitan alcanzar mejores resultados; pero hace falta mucha más investigación en estas áreas. Se necesitan intensamente intervenciones que tengan como objetivo los mecanismos, y de ese modo aborden las reales disfunciones neuronales; como también los ensayos clínicos en personas con SD.
Comentario: Extensa y magnífica revisión de extraordinario valor práctico, que no puede resumirse y debe ser leída en su totalidad. La revisión ha sido traducida en su totalidad y será publicada como Cuaderno de Actualidad, dentro de la serie editada por Down21 en https://www.down21.org/libros-sindrome-de-down.html.
5. ¿Hay indicadores tempranos de cómo será el neurodesarrollo de los niños con síndrome de Down?
Deborah J. Fidler, Kaylyn Van Deusen, Mark A. Prince, Emily K. Schworer, Nancy R. Lee, Jamie O. Edgin, Lina R. Patel & Lisa A. Daunhauer. (2023). Longitudinal Predictors of Neurodevelopmental Outcomes in Children with Down Syndrome, Developmental Neuropsychology, 48:6, 280-298. https://doi.org/10.1080/87565641.2023.2239401
¿Con qué prontitud y cuándo empiezan a desplegarse las vías del neurodesarrollo en cada uno de los tipos de discapacidad intelectual, y cuáles son los rasgos que podrían servir de dianas beneficiosas para llevar cabo una intervención temprana? Muchos síndromes neurogenéticos son diagnosticados tardíamente, pasados tres o cuatro años de su nacimiento. Pero en el síndrome de Down es diagnóstico es muy temprano, pre o postnatal, y es por tanto posible caracterizar de manera prospectiva las dimensiones de mayor interés y examinar de manera longitudinal su asociación con sus respectivas conductas. Ello permitiría intervenir de forma anticipada. El examen longitudinal de una función reguladora temprana puede identificar aquellas vías que son vulnerables y facilitar así la pronta identificación de ciertas alteraciones conductuales y cognitivas que, con cierta frecuencia, surgen durante el desarrollo neurocognitivo del síndrome de Down, como pueden ser la disfunción ejecutiva, el trastorno de déficit de atención/hiperactividad (TDAH) y el trastorno de espectro autista (TEA).
Tres son los rasgos del neurodesarrollo temprano en lactantes que se consideran particularmente importantes y pueden ser analizadas durante esa edad para después constatar sus consecuencias: 1) las habilidades relacionadas con la atención visual que pueden ser bien evaluadas, 2) el procesamiento sensorial y la reactividad, y 3) parámetros relacionados con diversas dimensiones de la función ejecutiva.
En el presente estudio hemos caracterizado la asociación longitudinal que pueda existir entre la conducta relacionada con la visión del lactante y las puntuaciones obtenidas por el cuidador en relación con la regulación sensorial temprana, por una parte (tiempo 1), y las puntuaciones que da el cuidador años después en la edad preescolar sobre diversos aspectos del neurodesarrollo, por otra (tiempo 2). Los lactantes tenían una edad cronológica entre 8 y 16 meses y edad cognitiva entre 4,30 y 16 meses; se les valoró en el laboratorio su conducta de exploración visual, y mediante sus cuidadores el grado de regulación sensorial valorada por ellos. El seguimiento longitudinal de esta cohorte fue llevada a cabo cuando los niños ya estaban en preescolar/kínder, y se evaluó mediante valoración de sus síntomas TDAH por parte de los cuidadores, su nivel de función ejecutiva, y sus síntomas de TEA. La media de tiempo entre la recogida de datos en la edad lactante y su correspondiente en la edad escolar fue de casi 4 años: media 47,90±9,12 meses.
En el tiempo 1 se aplicaron las escalas Bayley (BSID-III), diversas evaluaciones de laboratorio, conducta visual (duración del mantenimiento de la mirada, latencia para el cambio en la atención hacia nuevos estímulos) y, perfil de la sensibilidad o regulación sensorial del bebé (ISP-2). En el tiempo 2 se llevó a cabo un cuestionario completo sobre el historial médico, el Stanford Binet (SD5-ABIQ), el Conners Early Chilhood 3ª ed. (CEC), la TDAH Rating Scale-IV versión preescolar y las escalas que evalúan rasgos autistas (SRS-2) en estas edades.
El estudio es uno de los primeros que examinan longitudinalmente el estado de los lactantes con SD y la relación con su posterior neurodesarrollo y sus manifestaciones durante la niñez. En edades entre 8 y 16 meses participaron en evaluaciones completas de su regulación cognitiva y regulación sensorial. Posteriormente, entre los 3 y 7 años se analizaron datos por parte de los cuidadores, relacionados con la función ejecutiva, síntomas de TDAH y sintomatología TEA. Los resultados demostraron que la conducta relacionada con la mirada y atención de los bebés y las puntuaciones de su cuidador sobre el procesamiento sensorial eran predictores significativos de los resultados obtenidos posteriormente en la niñez. Aunque el SD predispone a los individuos a todo un conjunto de características fenotípicas a nivel de grupo, existe una enorme variabilidad dentro del SD en todo un conjunto de dimensiones de su desarrollo y conducta, incluidas las habilidades cognitivas y las reguladoras de la conducta. Si identificamos los lactantes que tengan mayor probabilidad de mostrar más adelante especiales dificultades en dominios específicos, dispondremos de mayor información para planificar nuestra intervención adelantándonos a las posibles consecuencias.
Un hallazgo fundamental de este estudio fue que la duración del mantenimiento de la mirada en la edad lactante resultó ser un predictor independiente de la puntuación que después daría el cuidador en la sintomatología TDAH, la función ejecutiva y los síntomas autistas. Estas asociaciones van en la línea de hallazgos anteriores en relación con la conducta de la mirada en la población general, en los que se apreció que la prolongación del mantenimiento de la mirada en la mitad del primer año de desarrollo era un indicador de que el procesamiento en general era más lento. Y eso guarda relación con las dificultades de desenganche visual descritas en la literatura sobre TEA. Lo cual no tiene que ver con el mantenimiento de la atención que se aprecia pasado el primer año de desarrollo.
Otro importante hallazgo de este estudio fue la asociación longitudinal observada entre las puntuaciones del cuidador sobre la regulación sensorial en la etapa temprana y las puntuaciones TDAH, la función ejecutiva y la sintomatología de tipo autista en la etapa posterior. Las puntuaciones medias del ISP-2 en la etapa lactante mostraron una fuerte asociación con los resultados del neurodesarrollo en la etapa posterior. En un posterior análisis por temas se apreció que los ítems de procesamiento sensorial específico mostraban una asociación diferencial con las mediciones realizadas en la segunda etapa de la niñez. Los ítems relacionados con la interrupción de conductas rutinarias se asociaban fuertemente con los resultados propios del TDAH, mientras que otros más relacionados con la conciencia del entorno se mostraban más relacionados con resultados propios de síntomas autistas. Los ítems de cualquiera de estas categorías eran predictivos de resultados relacionados con la función ejecutiva.
Estos hallazgos muestran grados de convergencia con los de otros estudios en la población general, y sugieren la presencia de posibles marcadores de ulteriores aspectos del neurodesarrollo que pueden ser detectados por el cuidador de manera temprana en el desarrollo del lactante. Todo ello redundaría en una pronta planificación en las intervenciones de atención temprana, que irían dirigidas de forma más específica hacia los aspectos más débiles en el desarrollo de un niño concreto.
Comentario: Las implicaciones de este estudio son de gran importancia, no sólo para el desarrollo del niño con síndrome de Down desde sus primeros meses, sino también para los niños con otras etiologías de problemas del desarrollo. La posibilidad de determinar en cada individuo las tendencias o propensiones a desarrollar unas determinadas inclinaciones hacia conductas no deseadas significa un avance en la aplicación práctica y concreta de los programas de atención temprana. Y, a la vez, confirma la necesidad de no asumir presunciones sobre un determinado fenotipo sino de ajustarse a la realidad de cada individuo.